MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT – GLYCEMIC TARGETS

Guidelines ADA 2022: Khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đương Hoa Kỳ về mục tiêu đường huyết – Glycemic Targets.

Đánh giá kiểm soát đường huyết

Kiểm soát đường huyết được đánh giá bằng xét nghiệm A1C, theo dõi đường huyết liên tục (CGM) sử dụng thời gian trong phạm vi (TIR) ​​và/hoặc chỉ báo quản lý đường huyết (GMI), và theo dõi đường huyết (BGM). A1C là xét nghiệm được sử dụng cho đến nay trong các thử nghiệm lâm sàng chứng minh lợi ích của việc cải thiện kiểm soát đường huyết. 

Theo dõi đường huyết cá nhân là một công cụ hữu ích để tự quản lý bệnh Đái tháo đường, bao gồm các bữa ăn, tập thể dục và điều chỉnh thuốc, đặc biệt ở những người dùng insulin. CGM ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý hiệu quả và độ an toàn của điều trị ở nhiều bệnh nhân Đái tháo đường type 1 và một số bệnh nhân Đái tháo đường type 2 được chọn lọc. Các cá nhân theo nhiều chế độ insulin có thể được hưởng lợi từ CGM với việc cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm hạ đường huyết và nâng cao hiệu quả bản thân.

Đánh giá đường huyết mục tiêu

A1C phản ánh đường huyết trung bình trong khoảng 3 tháng. Hiệu suất của xét nghiệm nói chung là tuyệt vời đối với các xét nghiệm được chứng nhận bởi Chương trình Tiêu chuẩn hóa Glycohemoglobin Quốc gia (NGSP). 

Xét nghiệm này là công cụ chính để đánh giá kiểm soát đường huyết và có giá trị tiên đoán mạnh mẽ đối với các biến chứng của bệnh Đái tháo đường. Do đó, xét nghiệm A1C nên được thực hiện thường quy ở tất cả bệnh nhân Đái tháo đường khi đánh giá ban đầu và như một phần của quá trình chăm sóc liên tục. Việc đo khoảng 3 tháng một lần để xác định liệu các mục tiêu đường huyết của bệnh nhân đã đạt được và duy trì hay chưa.

 Đánh giá CGM trong 14 ngày đối với TIR và GMI có thể đóng vai trò đại diện cho A1C để sử dụng trong quản lý lâm sàng. Tần suất xét nghiệm A1C phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, phác đồ điều trị và nhận định của bác sĩ lâm sàng. Việc sử dụng xét nghiệm A1C tại điểm chăm sóc hoặc TIR và GMI có nguồn gốc từ CGM có thể tạo cơ hội cho những thay đổi điều trị kịp thời hơn trong quá trình gặp gỡ giữa bệnh nhân và nhà cung cấp.

 Những người mắc bệnh Đái tháo đường type 2 có đường huyết ổn định trong mức mục tiêu có thể thực hiện tốt xét nghiệm A1C hoặc đánh giá đường huyết khác chỉ hai lần mỗi năm. Những bệnh nhân không ổn định hoặc được quản lý chặt chẽ hoặc những người không đạt mục tiêu với việc điều chỉnh điều trị có thể yêu cầu xét nghiệm thường xuyên hơn (3 tháng một lần với các đánh giá tạm thời khi cần thiết về độ an toàn). Các thông số CGM có thể được theo dõi tại phòng khám hoặc thông qua y học từ xa để tối ưu hóa việc quản lý bệnh Đái tháo đường.

Hạn chế của A1C

Xét nghiệm A1C là một phép đo gián tiếp về đường huyết trung bình và do đó, có những hạn chế. Như với bất kỳ thử nghiệm trong phòng thí nghiệm nào, có sự thay đổi trong phép đo A1C. Mặc dù sự thay đổi A1C trên cơ sở cá nhân thấp hơn so với phép đo đường huyết, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá khi sử dụng A1C làm cơ sở duy nhất để đánh giá kiểm soát đường huyết, đặc biệt nếu kết quả gần với ngưỡng có thể dẫn đến thay đổi liệu pháp điều trị bằng thuốc. 

Ví dụ, các tình trạng ảnh hưởng đến lưu lượng hồng cầu (tan máu và các chứng thiếu máu khác, thiếu hụt men G6PD, truyền máu gần đây, sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu, bệnh thận giai đoạn cuối và mang thai) có thể dẫn đến sự khác biệt giữa kết quả A1C và đường huyết trung bình thực sự của bệnh nhân. Các biến thể của huyết sắc tố phải được xem xét, đặc biệt khi kết quả A1C không tương quan với mức CGM hoặc BGM của bệnh nhân.

 Tuy nhiên, hầu hết các xét nghiệm đang được sử dụng ở Hoa Kỳ đều chính xác ở những cá thể dị hợp tử với các biến thể phổ biến. Các biện pháp đo đường huyết trung bình khác như fructosamine và 1,5-anhydroglucitol cũng có sẵn, nhưng sự chuyển dịch của chúng thành mức đường huyết trung bình và ý nghĩa tiên lượng của chúng không rõ ràng như đối với A1C và CGM. Mặc dù có một số thay đổi trong mối quan hệ giữa mức đường trung bình và A1C tồn tại giữa các cá nhân khác nhau, nói chung mối liên quan giữa đường trung bình và A1C trong một cá nhân tương quan theo thời gian.

A1C không cung cấp thước đo về sự thay đổi đường huyết hoặc hạ đường huyết. Đối với bệnh nhân dễ bị biến đổi đường huyết, đặc biệt là bệnh nhân Đái tháo đường type 1 hoặc loại 2 bị thiếu insulin trầm trọng, việc kiểm soát đường huyết được đánh giá tốt nhất bằng sự kết hợp của các kết quả từ BGM / CGM và A1C. Kết quả trái ngược giữa BGM / CGM và A1C có thể là kết quả của các điều kiện được nêu ở trên hoặc sự thay đổi đường huyết, với BGM thiếu các điểm cực trị.

Mối tương quan giữa ĐƯỜNG GLUCOSE TRUNG BÌNH TRONG MÁU và A1C

Bảng 6.1 cho thấy mối tương quan giữa mức A1C và mức đường trung bình dựa trên nghiên cứu quốc tế về đường trung bình có nguồn gốc A1C (ADAG), đánh giá mối tương quan giữa A1C và BGM thường xuyên và CGM ở 507 người lớn (83% người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha) với loại 1, loại 2 và không mắc bệnh Đái tháo đường, và một nghiên cứu thực nghiệm về mức đường huyết trung bình ở bữa ăn trước, sau khi ăn và trước khi đi ngủ liên quan đến mức A1C cụ thể bằng cách sử dụng dữ liệu từ thử nghiệm ADAG. 

Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội Hóa học Lâm sàng Hoa Kỳ đã xác định rằng mối tương quan ( r= 0,92) trong thử nghiệm ADAG đủ mạnh để biện minh cho việc báo cáo cả kết quả A1C và kết quả đường trung bình ước tính (eAG) khi bác sĩ lâm sàng yêu cầu xét nghiệm A1C. Các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng số lượng đường huyết trung bình trong Bảng 6.1 dựa trên ∼2.700 lần đọc trên mỗi A1C trong thử nghiệm ADAG. 

Trong một báo cáo gần đây, đường huyết trung bình được đo bằng CGM so với A1C đo ở phòng thí nghiệm trung tâm ở 387 người tham gia trong ba thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng A1C có thể đánh giá thấp hoặc đánh giá quá cao đường huyết trung bình ở các cá nhân. Do đó, như đã đề xuất, hồ sơ BGM hoặc CGM của bệnh nhân có tiềm năng đáng kể để tối ưu hóa việc quản lý đường huyết của họ.

Bảng 6.1 Glucose trung bình ước tính (eAG)

A1C (%)	mg/dL *	mmol/L
5	97 (76–120)	5.4 (4.2–6.7)
6	126 (100–152)	7.0 (5.5–8.5)
7	154 (123–185)	8.6 (6.8–10.3)
8	183 (147–217)	10.2 (8.1–12.1)
9	212 (170–249)	11.8 (9.4–13.9)
10	240 (193–282)	13.4 (10.7–15.7)
11	269 (217–314)	14.9 (12.0–17.5)
12	298 (240–347)	16.5 (13.3–19.3)

Dữ liệu trong ngoặc là 95% CI. Tính toán để chuyển đổi kết quả A1C thành eAG, ở dạng mg/dL hoặc mmol/L.

*Những ước tính này dựa trên dữ liệu ADAG của ∼2.700 lần đo đường huyết trong 3 tháng cho mỗi lần đo A1C ở 507 người lớn mắc bệnh Đái tháo đường type 1, loại 2 hoặc không. Mối tương quan giữa A1C và glucose trung bình là 0,92.

Sự khác biệt HbA1c về Chủng tộc và Trẻ em

Trong nghiên cứu ADAG, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc trong đường hồi quy giữa A1C và glucose trung bình, mặc dù nghiên cứu này không đủ khả năng để phát hiện sự khác biệt và có xu hướng về sự khác biệt giữa người Châu Phi và người Mỹ gốc Phi và đoàn hệ Người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, với giá trị A1C cao hơn được quan sát thấy ở người Châu Phi và người Mỹ gốc Phi so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha đối với một lượng đường trung bình nhất định. 

Các nghiên cứu khác cũng đã chứng minh mức A1C cao hơn ở người Mỹ gốc Phi so với người da trắng ở một nồng độ glucose trung bình nhất định. Ngược lại, một báo cáo gần đây trên Afro-Caribbeans cho thấy A1C thấp hơn so với giá trị glucose. Tổng hợp lại, các thông số A1C và glucose là cần thiết để đánh giá tối ưu tình trạng đường huyết.

Các xét nghiệm A1C có sẵn không chứng minh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở những cá nhân có các biến thể hemoglobin. Các thử nghiệm khác có sự can thiệp có ý nghĩa thống kê, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa lâm sàng. Việc sử dụng một xét nghiệm với sự can thiệp có ý nghĩa thống kê như vậy có thể giải thích một báo cáo rằng đối với bất kỳ mức độ đường huyết trung bình nào, người Mỹ gốc Phi dị hợp tử với biến thể hemoglobin phổ biến HbS có A1C thấp hơn khoảng 0,3 phần trăm khi so sánh với những người không có đặc điểm. Một biến thể di truyền khác, liên kết X G6PD G202A, được mang bởi 11% người Mỹ gốc Phi, có liên quan đến việc giảm A1C khoảng 0,8% ở nam giới dị hợp tử và 0,7% ở phụ nữ đồng hợp tử so với những người không có đặc điểm.

Một nghiên cứu nhỏ so sánh dữ liệu A1C với CGM ở trẻ em mắc bệnh Đái tháo đường type 1 cho thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê cao giữa A1C và đường huyết trung bình, mặc dù mối tương quan ( r = 0,7) thấp hơn đáng kể so với thử nghiệm ADAG. Cho dù có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về cách A1C liên quan đến glucose trung bình ở trẻ em hoặc ở các dân tộc khác nhau là một lĩnh vực cần nghiên cứu thêm. Cho đến khi có thêm bằng chứng, có vẻ như cần thận trọng khi thiết lập các mục tiêu A1C ở những quần thể này với việc xem xét các kết quả CGM, BGM và A1C được cá nhân hóa. Các hạn chế trong việc căn chỉnh hoàn hảo giữa các phép đo đường huyết không ảnh hưởng đến tính hữu ích của BGM/CGM đối với việc điều chỉnh liều insulin.

Đánh giá glucose bằng cách theo dõi liên tục glucose

Khuyến nghị

• 6.3 Các báo cáo single-page glucose, được tiêu chuẩn hóa từ các thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM) với các dấu hiệu trực quan, chẳng hạn như hồ sơ đường huyết lưu động, nên được coi là bản tóm tắt tiêu chuẩn cho tất cả các thiết bị CGM. E
• 6.4 Thời gian trong phạm vi có liên quan đến nguy cơ biến chứng vi mạch và có thể được sử dụng để đánh giá việc kiểm soát đường huyết. Ngoài ra, thời gian dưới mục tiêu và thời gian trên mục tiêu là những thông số hữu ích để đánh giá phác đồ điều trị (Bảng 6.2). C

CGM đang cải thiện nhanh chóng việc quản lý bệnh Đái tháo đường. Như đã nêu trong các khuyến nghị, thời gian trong phạm vi (TIR) ​​là một thước đo hữu ích để kiểm soát đường huyết và các mẫu đường, và nó tương quan tốt với A1C trong hầu hết các nghiên cứu. Dữ liệu mới hỗ trợ tiền đề rằng TIR tăng lên tương quan với nguy cơ biến chứng. Chúng bao gồm dữ liệu cắt ngang và các nghiên cứu đoàn hệ chứng minh TIR là điểm kết thúc có thể chấp nhận được cho các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai và nó có thể được sử dụng để đánh giá kiểm soát đường huyết. Ngoài ra, thời gian dưới mục tiêu (<70 và <54 mg/dL [3,9 và 3,0 mmol/L]) và thời gian trên mục tiêu (>180 mg/dL [10,0 mmol/L]) là các thông số hữu ích để điều chỉnh liều insulin và đánh giá lại phác đồ điều trị.

Bảng 6.2 Các chỉ số CGM được tiêu chuẩn hóa cho chăm sóc lâm sàng

1. Số ngày thiết bị CGM được đeo (khuyến nghị 14 ngày)
2. Phần trăm thời gian thiết bị CGM đang hoạt động (đề xuất 70% dữ liệu từ 14 ngày)
3. Đường trung bình
4. Chỉ báo quản lý glucose
5. Mục tiêu biến thiên đường huyết (% CV) ≤36% *
6. TAR:% số lần đọc và thời gian >250 mg/dL (>13,9 mmol/L)	Tăng đường huyết cấp độ 2
7. TAR:% số lần đọc và thời gian 181–250 mg/dL (10,1–13,9 mmol/L)	Tăng đường huyết cấp độ 1
8. TIR:% số lần đọc và thời gian 70–180 mg/dL (3,9–10,0 mmol/L)	Trong phạm vi
9. TBR:% số lần đọc và thời gian 54–69 mg/dL (3.0–3.8 mmol/L)	Hạ đường huyết cấp độ 1
10. TBR:% số lần đọc và thời gian <54 mg/dL (<3.0 mmol/L)	Hạ đường huyết cấp độ 2

CGM, theo dõi glucose liên tục

CV, hệ số biến thiên

TAR, thời gian trên phạm vi

TBR, thời gian dưới phạm vi

TIR, thời gian trong phạm vi.

*Một số nghiên cứu cho thấy rằng mục tiêu% CV thấp hơn (<33%) cung cấp khả năng bảo vệ bổ sung chống hạ đường huyết cho những người dùng insulin hoặc sulfonylurea.

Đối với nhiều người mắc bệnh Đái tháo đường, theo dõi đường huyết là chìa khóa để đạt được mục tiêu đường huyết. Các thử nghiệm lâm sàng lớn trên bệnh nhân được điều trị bằng insulin đã bao gồm BGM như một phần của các can thiệp đa yếu tố để chứng minh lợi ích của việc kiểm soát đường huyết chuyên sâu đối với các biến chứng Đái tháo đường.

 Do đó, BGM là một thành phần không thể thiếu trong liệu pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân dùng insulin. Trong những năm gần đây, CGM hiện là một phương pháp tiêu chuẩn để theo dõi lượng đường cho hầu hết người lớn mắc bệnh Đái tháo đường type 1. Cả hai phương pháp theo dõi đường huyết đều cho phép bệnh nhân đánh giá phản ứng của từng cá nhân với liệu pháp và đánh giá liệu các mục tiêu đường huyết có đạt được một cách an toàn hay không. Sự đồng thuận quốc tế về TIR cung cấp hướng dẫn về các chỉ số CGM được tiêu chuẩn hóa (xem Bảng 6.2) và những cân nhắc để giải thích và chăm sóc lâm sàng. Để làm cho các số liệu này dễ hành động hơn, các báo cáo tiêu chuẩn hóa với các dấu hiệu trực quan, chẳng hạn như hồ sơ glucose lưu động (xem Hình 6.1), được khuyến nghị và có thể giúp bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ giải thích dữ liệu tốt hơn để hướng dẫn các quyết định điều trị. BGM và CGM có thể hữu ích để hướng dẫn liệu pháp dinh dưỡng y tế và hoạt động thể chất, ngăn ngừa hạ đường huyết và hỗ trợ quản lý thuốc. 

Trong khi A1C hiện là biện pháp chính để hướng dẫn quản lý lượng đường và là dấu hiệu nguy cơ có giá trị để phát triển các biến chứng Đái tháo đường, thì chỉ số CGM TIR (với thời gian dưới phạm vi và thời gian trên phạm vi) và GMI cung cấp thông tin chi tiết cho một kế hoạch quản lý bệnh Đái tháo đường được cá nhân hóa hơn. Việc kết hợp các số liệu này vào thực hành lâm sàng đang trong quá trình phát triển và việc truy cập từ xa vào các dữ liệu này có thể rất quan trọng đối với y tế từ xa. Việc tối ưu hóa nhanh chóng và hài hòa thuật ngữ CGM và truy cập từ xa đang diễn ra để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ. Các nhu cầu và mục tiêu cụ thể của bệnh nhân nên quyết định tần suất và thời gian của BGM và việc cân nhắc sử dụng CGM.

Hình 6.1

Các điểm chính có trong báo cáo hồ sơ đường huyết lưu động tiêu chuẩn (AGP)

Với sự ra đời của công nghệ mới, CGM đã phát triển nhanh chóng cả về độ chính xác và khả năng chi trả. Do đó, nhiều bệnh nhân có sẵn những dữ liệu này để hỗ trợ việc tự quản lý và đánh giá tình trạng đường huyết của nhà cung cấp dịch vụ của họ. Các báo cáo có thể được tạo từ CGM sẽ cho phép nhà cung cấp và người bị bệnh Đái tháo đường xác định TIR, tính toán GMI và đánh giá tình trạng hạ đường huyết, tăng đường huyết và biến thiên đường huyết. Như đã thảo luận trong một tài liệu đồng thuận gần đây, một báo cáo có định dạng như trong Hình 6.1 có thể được tạo ra. Dữ liệu đã xuất bản cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa TIR và A1C, với mục tiêu 70% TIR phù hợp với A1C là ∼7% trong hai nghiên cứu tiền cứu. Lưu ý các mục tiêu của liệu pháp bên cạnh mỗi số liệu trong Hình 6.1 (ví dụ: thấp, <4%; rất thấp, <1%) làm giá trị hướng dẫn các thay đổi trong liệu pháp.

Mục tiêu đường huyết

Nhìn chung, bất kể đối tượng được phục vụ là gì, điều quan trọng là các mục tiêu đường huyết phải được đưa vào chiến lược tổng thể lấy bệnh nhân làm trung tâm. Ví dụ, ở một đứa trẻ còn rất nhỏ, sự an toàn và đơn giản có thể vượt trội hơn nhu cầu kiểm soát hoàn hảo trong thời gian ngắn. Đơn giản hóa có thể làm giảm lo lắng của cha mẹ và xây dựng lòng tin và sự tự tin, có thể hỗ trợ tăng cường hơn nữa các mục tiêu đường huyết và hiệu quả bản thân. 

Tương tự, ở người lớn tuổi khỏe mạnh, không cần phải nới lỏng kiểm soát theo kinh nghiệm. Tuy nhiên, nhà cung cấp cần làm việc với một cá nhân và nên xem xét điều chỉnh mục tiêu hoặc đơn giản hóa phác đồ nếu cần thay đổi này để cải thiện sự an toàn và tuân thủ.

HbA1c và các biến chứng mạch máu nhỏ

Tăng đường huyết xác định bệnh Đái tháo đường và kiểm soát đường huyết là cơ bản để quản lý bệnh Đái tháo đường. Thử nghiệm Kiểm soát và Biến chứng Đái tháo đường(DCCT), một thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên có đối chứng về kiểm soát đường huyết chuyên sâu (A1C trung bình khoảng 7% [53 mmol/mol]) so với tiêu chuẩn (A1C trung bình khoảng 9% [75 mmol/mol]) kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân Đái tháo đường type 1, cho thấy rõ ràng rằng kiểm soát đường huyết tốt hơn có liên quan đến việc giảm 50–76% tỷ lệ phát triển và tiến triển của các biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thần kinh và bệnh thận do Đái tháo đường). Theo dõi các nhóm DCCT trong nghiên cứu Dịch tễ học về Can thiệp và Biến chứng Đái tháo đường(EDIC) đã chứng minh sự bền bỉ của những lợi ích vi mạch này trong hơn hai thập kỷ mặc dù thực tế là sự phân tách đường huyết giữa các nhóm điều trị giảm dần và biến mất trong quá trình theo dõi.

Hình 6.2 Tiếp cận cá thể hóa đường huyết mục tiêu

Bệnh nhân và các yếu tố bệnh được sử dụng để xác định mục tiêu đường huyết tối ưu. Các đặc điểm và tình trạng khó khăn về phía bên trái chứng minh cho những nỗ lực nghiêm ngặt hơn để giảm A1C; những người hướng về bên phải cho thấy những nỗ lực ít nghiêm ngặt hơn. A1C 7% = 53 mmol/mol.

Nghiên cứu Kumamoto và Nghiên cứu tiền cứu bệnh Đái tháo đường ở Anh (UKPDS) xác nhận rằng việc kiểm soát đường huyết chuyên sâu làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng vi mạch ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2 trong thời gian ngắn. Theo dõi dài hạn nhóm đoàn hệ UKPDS cho thấy tác dụng lâu dài của việc kiểm soát đường huyết sớm đối với hầu hết các biến chứng vi mạch.

Do đó, đạt được mục tiêu A1C <7% (53 mmol/mol) đã được chứng minh là làm giảm các biến chứng vi mạch của bệnh Đái tháo đường type 1 và loại 2 khi được phát hiện sớm trong quá trình bệnh. Các phân tích dịch tễ học của DCCT và UKPDS chứng minh mối quan hệ cong giữa A1C và các biến chứng vi mạch. Những phân tích như vậy cho thấy rằng, ở cấp độ dân số, số lượng lớn các biến chứng sẽ được ngăn chặn bằng cách đưa bệnh nhân từ kiểm soát rất kém sang kiểm soát tốt. Những phân tích này cũng gợi ý rằng việc hạ thấp hơn nữa A1C từ 7% xuống 6% [53 mmol/mol đến 42 mmol/mol] có liên quan đến việc giảm hơn nữa nguy cơ biến chứng vi mạch, mặc dù mức giảm nguy cơ tuyệt đối trở nên nhỏ hơn nhiều. Ý nghĩa của những phát hiện này là không cần tăng cường điều trị cho một cá nhân có A1C từ 6% đến 7% trong bối cảnh nguy cơ hạ đường huyết thấp với tuổi thọ cao. Hiện nay có những thuốc mới hơn không gây hạ đường huyết, giúp duy trì kiểm soát đường huyết mà không có nguy cơ hạ đường huyết. 

Do nguy cơ hạ đường huyết tăng lên đáng kể ở bệnh Đái tháo đường type 1 và với đa phương pháp ở bệnh Đái tháo đường type 2, nguy cơ hạ mục tiêu đường huyết có thể lớn hơn lợi ích tiềm năng đối với các biến chứng vi mạch. Ba thử nghiệm mang tính bước ngoặt (Hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch ở bệnh Đái tháo đường [ACCORD], Hành động trong bệnh Đái tháo đường và bệnh mạch máu: Đánh giá có kiểm soát Preterax và Diamicron MR [ADVANCE], và Thử nghiệm bệnh Đái tháo đường dành cho cựu chiến binh [VADT]) đã được tiến hành để kiểm tra tác động của việc gần bình thường hóa của đường huyết về kết quả tim mạch ở những người mắc bệnh Đái tháo đường type 2 lâu năm và bệnh tim mạch đã biết (CVD) hoặc nguy cơ tim mạch cao. Những thử nghiệm này cho thấy rằng mức A1C thấp hơn có liên quan đến việc giảm sự khởi phát hoặc tiến triển của một số biến chứng vi mạch.

Các phát hiện liên quan đến tỷ lệ tử vong trong thử nghiệm ACCORD được thảo luận dưới đây và những nỗ lực tương đối cần thiết để đạt được lượng euglycemia gần cũng nên được xem xét khi thiết lập mục tiêu đường huyết cho những người mắc bệnh Đái tháo đường lâu năm, chẳng hạn như những quần thể được nghiên cứu trong ACCORD, ADVANCE và VADT. Những phát hiện từ những nghiên cứu này cho thấy cần thận trọng trong việc điều trị bệnh Đái tháo đường để đạt được mục tiêu A1C gần bình thường ở những người mắc bệnh Đái tháo đường type 2 lâu năm có hoặc có nguy cơ mắc bệnh CVD đáng kể.

Những nghiên cứu mang tính bước ngoặt này cần được xem xét với một cảnh báo quan trọng; Chất chủ vận thụ thể peptide 1 (GLP-1) giống glucagon và chất ức chế natri-glucose cotransporter 2 (SGLT2) không được chấp thuận vào thời điểm thử nghiệm này. Do đó, những tác nhân có lợi ích tim mạch và thận đã được thiết lập này dường như an toàn và có lợi cho nhóm người có nguy cơ cao bị biến chứng tim mạch. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiềm năng kiểm tra các tác nhân này về an toàn tim mạch không được thiết kế để kiểm tra A1C cao hơn so với thấp hơn; do đó, ngoài phân tích hậu kỳ về các thử nghiệm này, chúng tôi không có bằng chứng cho thấy rằng chính việc hạ đường huyết bởi các tác nhân này mang lại lợi ích thận và tim mạch. Do đó, trên cơ sở đánh giá của bác sĩ và sở thích của bệnh nhân, những bệnh nhân được lựa chọn, đặc biệt là những bệnh nhân ít mắc bệnh đi kèm và tuổi thọ cao, có thể được hưởng lợi từ việc áp dụng các mục tiêu đường huyết chuyên sâu hơn nếu họ có thể đạt được chúng một cách an toàn và không bị hạ đường huyết hoặc gánh nặng điều trị đáng kể.

A1C và kết quả bệnh tim mạch

Bệnh tim mạch và bệnh Đái tháo đường type 1

CVD là nguyên nhân tử vong phổ biến hơn so với các biến chứng vi mạch ở những người mắc bệnh Đái tháo đường. Có bằng chứng về lợi ích tim mạch của việc kiểm soát đường huyết chuyên sâu sau khi theo dõi lâu dài các nhóm đoàn hệ được điều trị sớm trong quá trình bệnh Đái tháo đường type 1. Trong DCCT, có xu hướng giảm nguy cơ biến cố CVD với sự kiểm soát tích cực. Trong 9 năm theo dõi sau DCCT của nhóm đoàn hệ EDIC, những người tham gia trước đó được phân ngẫu nhiên vào nhóm chuyên sâu đã giảm đáng kể 57% nguy cơ nhồi máu cơ tim không do béo (MI), đột quỵ hoặc tử vong do tim mạch so với những người được phân nhóm ngẫu nhiên trước đó. đến cánh tay tiêu chuẩn. Lợi ích của việc kiểm soát đường huyết chuyên sâu trong nhóm đoàn hệ mắc bệnh Đái tháo đường type 1 này đã được chứng minh là tồn tại trong vài thập kỷ và có liên quan đến việc giảm nhẹ tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

Bệnh tim mạch và bệnh Đái tháo đường type 2

Ở bệnh Đái tháo đường type 2, có bằng chứng cho thấy việc điều trị tăng đường huyết ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán có thể làm giảm tỷ lệ CVD dài hạn. Ngoài ra, dữ liệu từ Cơ quan đăng ký bệnh Đái tháo đường quốc gia Thụy Điển và Tổ chức đánh giá bệnh Đái tháo đường chung châu Á (JADE) cho thấy tỷ lệ người mắc bệnh Đái tháo đường được chẩn đoán ở độ tuổi <40 ngày càng lớn và tăng đáng kể gánh nặng bệnh tim và giảm tuổi thọ ở những người được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ hơn. 

Do đó, để ngăn ngừa cả các biến chứng vi mạch và đại mạch của bệnh Đái tháo đường, có một lời kêu gọi chính là vượt qua việc chậm điều trị và điều trị nhắm mục tiêu cho từng bệnh nhân. Trong UKPDS, giảm 16% các biến cố CVD (MI kết hợp tử vong hoặc không tử vong và đột tử) ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực không đạt ý nghĩa thống kê ( P = 0,052), và không có gợi ý về lợi ích nào khác Kết quả CVD (ví dụ, đột quỵ). 

Tương tự như DCCT/EDIC, sau 10 năm theo dõi quan sát, những người ban đầu được chọn ngẫu nhiên để kiểm soát đường huyết tích cực đã giảm được MI dài hạn đáng kể (15% với sulfonylurea hoặc insulin như là liệu pháp dược ban đầu, 33% với metformin như là liệu pháp dược ban đầu) và tử vong do mọi nguyên nhân (lần lượt là 13% và 27%).

ACCORD, ADVANCE và VADT gợi ý không giảm đáng kể kết quả CVD khi kiểm soát đường huyết tích cực ở những người tham gia được theo dõi trong thời gian ngắn hơn (3,5–5,6 năm) và những người có nguy cơ mắc bệnh Đái tháo đường type 2 và CVD cao hơn những người tham gia UKPDS. 

Tất cả ba thử nghiệm được thực hiện ở những người tham gia tương đối lớn tuổi với thời gian mắc bệnh Đái tháo đường lâu hơn (thời gian trung bình 8-11 năm) và bệnh tim mạch hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. A1C mục tiêu giữa các đối tượng kiểm soát tích cực là <6% (42 mmol/mol) trong ACCORD, <6,5% (48 mmol/mol) trong ADVANCE và giảm 1,5% A1C so với đối tượng kiểm soát trong VADT, với A1C đạt được là 6,4% so với 7,5% (46 mmol/mol so với 58 mmol/mol) ở ACCORD, 6,5% so với 7,3% (48 mmol/mol so với 56 mmol/mol) ở ADVANCE và 6,9% so với 8,4% (52 mmol/mol so với 68 mmol/mol) trong VADT. 

So sánh kiểm soát đường huyết trong ACCORD đã bị tạm dừng sớm do tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị chuyên sâu tăng lên so với nhóm điều trị tiêu chuẩn (1,41% so với 1,14% mỗi năm; tỷ lệ nguy cơ 1,22 [95% CI 1,01–1,46]), tương tự gia tăng các ca tử vong do tim mạch. Phân tích dữ liệu ACCORD không xác định được lời giải thích rõ ràng về tỷ lệ tử vong quá mức ở nhóm điều trị tích cực.

Theo dõi lâu dài không cho thấy bằng chứng về lợi ích hoặc tác hại đối với tim mạch trong thử nghiệm ADVANCE. Tỷ lệ bệnh thận giai đoạn cuối thấp hơn ở nhóm điều trị tích cực trong quá trình theo dõi. Tuy nhiên, 10 năm theo dõi nhóm đoàn hệ VADT đã chứng minh giảm nguy cơ biến cố tim mạch (52,7 [nhóm chứng] so với 44,1 [nhóm can thiệp] biến cố trên 1.000 người-năm) mà không có lợi ích về tim mạch. hoặc tỷ lệ tử vong chung. Tác động tử vong không đồng nhất giữa các nghiên cứu đã được ghi nhận, điều này có thể phản ánh sự khác biệt về mục tiêu đường huyết, phương pháp điều trị và quan trọng là đặc điểm dân số.

Các phát hiện tử vong trong ACCORD và các phân tích nhóm phụ của VADT cho thấy rủi ro tiềm ẩn của việc kiểm soát đường huyết tích cực có thể lớn hơn lợi ích của nó ở những người có nguy cơ cao hơn. Trong cả ba thử nghiệm, khả năng hạ đường huyết nghiêm trọng cao hơn đáng kể ở những người tham gia được chỉ định ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát đường huyết chuyên sâu. Những bệnh nhân mắc bệnh Đái tháo đường lâu năm, có tiền sử hạ đường huyết, xơ vữa động mạch tiến triển hoặc tuổi cao/già yếu có thể được hưởng lợi từ các mục tiêu ít tích cực hơn. 

Như được thảo luận thêm bên dưới, hạ đường huyết nghiêm trọng là một dấu hiệu mạnh của nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch rất cao. Do đó, các nhà cung cấp dịch vụ nên thận trọng trong việc ngăn ngừa hạ đường huyết và không nên cố gắng tích cực để đạt được mức A1C gần bình thường ở những người không thể đạt được các mục tiêu đó một cách an toàn và hợp lý. Việc bổ sung các chất ức chế SGLT2 cụ thể hoặc chất chủ vận thụ thể GLP-1 đã chứng minh lợi ích CVD được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị CVD, bệnh thận mãn tính và suy tim. Lợi ích tim mạch của chất ức chế SGLT2 hoặc chất chủ vận thụ thể GLP-1 không phụ thuộc vào việc hạ A1C; do đó, khởi đầu có thể được xem xét ở những người mắc bệnh Đái tháo đường type 2 và CVD không phụ thuộc vào mục tiêu A1C hoặc A1C hiện tại hoặc liệu pháp metformin. Dựa trên những cân nhắc này, hai chiến lược sau được đưa ra:

• Nếu đã dùng liệu pháp kép hoặc nhiều liệu pháp hạ đường huyết mà không dùng thuốc ức chế SGLT2 hoặc chất chủ vận thụ thể GLP-1, hãy cân nhắc chuyển sang một trong các thuốc này với lợi ích tim mạch đã được chứng minh.
• Sử dụng chất ức chế SGLT2 hoặc chất chủ vận thụ thể GLP-1 ở những người mắc bệnh tim mạch ở mục tiêu A1C (không phụ thuộc vào metformin) vì lợi ích tim mạch, không phụ thuộc vào A1C ban đầu hoặc mục tiêu A1C cá nhân.

Đặt và sửa đổi các mục tiêu A1C

Nhiều yếu tố phải được xem xét khi thiết lập mục tiêu đường huyết. ADA đề xuất các mục tiêu chung phù hợp với nhiều người nhưng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cá nhân hóa dựa trên các đặc điểm chính của bệnh nhân. Các mục tiêu đường huyết phải được cá nhân hóa trong bối cảnh ra quyết định chung để giải quyết nhu cầu và sở thích cá nhân và xem xét các đặc điểm ảnh hưởng đến rủi ro và lợi ích của liệu pháp; cách tiếp cận này sẽ tối ưu hóa sự tương tác và hiệu quả của bản thân.

Các yếu tố cần xem xét trong việc cá nhân hóa các mục tiêu được mô tả trong Hình 6.2. Con số này không được thiết kế để áp dụng một cách cứng nhắc mà được sử dụng như một khuyến nghị rộng rãi để hướng dẫn việc ra quyết định lâm sàng và thu hút những người mắc bệnh Đái tháo đường type 1 và loại 2 trong việc ra quyết định chung. Các mục tiêu tích cực hơn có thể được khuyến nghị nếu chúng có thể đạt được một cách an toàn và với gánh nặng điều trị có thể chấp nhận được và nếu tuổi thọ đủ để đạt được lợi ích của các mục tiêu nghiêm ngặt. Các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn (A1C lên đến 8% [64 mmol/mol]) có thể được khuyến nghị nếu tuổi thọ của bệnh nhân đến mức không thể thực hiện được lợi ích của một mục tiêu chuyên sâu hoặc nếu rủi ro và gánh nặng lớn hơn lợi ích tiềm năng. Hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc thường xuyên là một dấu hiệu tuyệt đối để điều chỉnh phác đồ điều trị, bao gồm cả việc thiết lập các mục tiêu đường huyết cao hơn.

Bệnh Đái tháo đường là một bệnh mãn tính tiến triển trong nhiều thập kỷ. Do đó, một mục tiêu có thể phù hợp với một cá nhân trong giai đoạn đầu của bệnh Đái tháo đường của họ có thể thay đổi theo thời gian. Những bệnh nhân mới được chẩn đoán và/hoặc những người không mắc các bệnh đi kèm làm hạn chế tuổi thọ có thể được hưởng lợi từ việc kiểm soát tích cực đã được chứng minh để ngăn ngừa các biến chứng vi mạch. Cả DCCT/EDIC và UKPDS đều chứng minh trí nhớ chuyển hóa, hoặc một hiệu ứng kế thừa, trong đó một thời gian kiểm soát chuyên sâu hữu hạn mang lại những lợi ích kéo dài hàng thập kỷ sau khi kiểm soát đó kết thúc. Do đó, một khoảng thời gian hữu hạn từ kiểm soát tích cực đến A1C gần bình thường có thể mang lại những lợi ích lâu dài ngay cả khi kiểm soát sau đó được tăng cường hóa khi các đặc điểm của bệnh nhân thay đổi. Theo thời gian, các bệnh đi kèm có thể xuất hiện, làm giảm tuổi thọ và do đó làm giảm khả năng thu được lợi ích từ việc kiểm soát chuyên sâu. Cũng thế, với thời gian mắc bệnh dài hơn, bệnh Đái tháo đường có thể trở nên khó kiểm soát hơn, với những rủi ro và gánh nặng điều trị ngày càng tăng. Do đó, các mục tiêu A1C nên được đánh giá lại theo thời gian để cân bằng giữa rủi ro và lợi ích khi các yếu tố bệnh nhân thay đổi.

Các mục tiêu về đường huyết được khuyến nghị cho người trưởng thành không mang thai được trình bày trong Bảng 6.3 . Các khuyến nghị bao gồm mức đường huyết có vẻ tương quan với việc đạt được A1C <7% (53 mmol/mol). 

Bảng 6.3 Tóm tắt các khuyến nghị về đường huyết cho nhiều người lớn không mang thai mắc bệnh Đái tháo đường

A1C	<7,0% (53 mmol/mol) *#
Glucose huyết tương mao mạch trước ăn	80–130 mg/dL * (4,4–7,2 mmol/L)
Đỉnh glucose huyết tương sau ăn ở mao mạch †	<180 mg/dL * (10,0 mmol/L)

*Các mục tiêu đường huyết nghiêm ngặt hơn hoặc ít hơn có thể phù hợp với từng bệnh nhân.

#CGM có thể được sử dụng để đánh giá mục tiêu đường huyết như đã nêu trong Khuyến nghị 6.5b và Hình 6.1 . Các mục tiêu nên được cá nhân hóa dựa trên thời gian mắc bệnh Đái tháo đường, tuổi / tuổi thọ, các tình trạng bệnh đi kèm, bệnh tim mạch đã biết hoặc các biến chứng vi mạch tiến triển, tình trạng không nhận biết được hạ đường huyết và những cân nhắc của từng bệnh nhân (như Hình 6.2). 

†Glucose sau ăn có thể được nhắm mục tiêu nếu mục tiêu A1C không được đáp ứng mặc dù đã đạt được mục tiêu glucose trước ăn. Đo đường sau ăn nên được thực hiện 1–2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn, thường là mức cao nhất ở bệnh nhân Đái tháo đường.

Vấn đề về mục tiêu BGM trước và sau ăn rất phức tạp. Giá trị đường huyết sau ăn tăng cao (xét nghiệm dung nạp đường uống trong 2 giờ) có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch không phụ thuộc vào đường huyết tương lúc đói trong một số nghiên cứu dịch tễ học, trong khi các thử nghiệm can thiệp không cho thấy đường sau ăn là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập với A1C. Ở những người mắc bệnh Đái tháo đường, các biện pháp thay thế bệnh lý mạch máu, chẳng hạn như rối loạn chức năng nội mô, bị ảnh hưởng tiêu cực bởi tăng đường huyết sau ăn. Rõ ràng là tăng đường huyết sau ăn, giống như tăng đường huyết trước ăn, góp phần làm tăng nồng độ A1C, với mức đóng góp tương đối lớn hơn ở mức A1C gần 7% (53 mmol/mol). Tuy nhiên, các nghiên cứu về kết quả đã chỉ ra A1C là yếu tố tiên lượng chính của các biến chứng, và các thử nghiệm mang tính bước ngoặt về kiểm soát đường huyết như DCCT và UKPDS chủ yếu dựa vào BGM trước ăn. Ngoài ra, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở những bệnh nhân bị CVD đã biết không tìm thấy lợi ích CVD của các phác đồ insulin nhắm mục tiêu đường huyết sau ăn so với các phác đồ nhắm mục tiêu đường huyết trước ăn. Do đó, kiểm tra đường huyết sau ăn ở những người có giá trị đường huyết trước ăn trong khoảng mục tiêu nhưng giá trị A1C trên mục tiêu là hợp lý. Ngoài ra, khi tăng cường điều trị bằng insulin, đo đường huyết sau ăn 1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn (sử dụng BGM hoặc CGM) và sử dụng các phương pháp điều trị nhằm giảm giá trị đường huyết sau ăn xuống <180 mg/dL (10.0 mmol/L) có thể giúp giảm A1C.

Một phân tích dữ liệu từ 470 người tham gia nghiên cứu ADAG (237 người mắc bệnh Đái tháo đường type 1 và 147 người bị bệnh Đái tháo đường type 2) cho thấy rằng phạm vi đường huyết được đánh dấu trong Bảng 6.1 là đủ để đáp ứng các mục tiêu và giảm hạ đường huyết. Những phát hiện này ủng hộ rằng các mục tiêu đường huyết trước khi ăn có thể được nới lỏng mà không làm suy yếu việc kiểm soát đường huyết tổng thể như được đo bằng A1C. Những dữ liệu này đã thúc đẩy việc sửa đổi mục tiêu glucose trước bột mì theo khuyến nghị của ADA thành 80–130 mg/dL (4,4–7,2 mmol/L) nhưng không ảnh hưởng đến định nghĩa hạ đường huyết.

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là yếu tố hạn chế chính trong quản lý đường huyết của bệnh Đái tháo đường type 1 và loại 2. 

Các khuyến nghị về phân loại hạ đường huyết được nêu trong Bảng 6.4. 

Hạ đường huyết cấp độ 1 được định nghĩa là nồng độ glucose có thể đo được <70 mg/dL (3,9 mmol/L) nhưng ≥54 mg/dL (3,0 mmol/L). 

Nồng độ đường huyết 70 mg/dL (3,9 mmol/L) đã được công nhận là ngưỡng phản ứng của nội tiết thần kinh đối với lượng đường giảm ở những người không mắc bệnh Đái tháo đường. Bởi vì nhiều người bị bệnh Đái tháo đường bị suy giảm phản ứng điều hòa đối với hạ đường huyết và/hoặc không nhận biết được hạ đường huyết, mức đường huyết đo được <70 mg/dL (3,9 mmol/L) được coi là quan trọng về mặt lâm sàng (không phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hạ đường huyết cấp tính). Hạ đường huyết cấp độ 2 (được định nghĩa là nồng độ đường huyết <54 mg/dL [3.0 mmol/L]) là ngưỡng mà các triệu chứng rối loạn thần kinh bắt đầu xảy ra và cần phải hành động ngay lập tức để giải quyết tình trạng hạ đường huyết. 

Nếu một bệnh nhân bị hạ đường huyết cấp độ 2 mà không có các triệu chứng rối loạn thần kinh hoặc rối loạn cảm giác thần kinh, họ có khả năng bị hạ đường huyết mà không nhận biết được (sẽ thảo luận thêm bên dưới). Tình huống lâm sàng này đảm bảo việc điều tra và xem xét lại phác đồ y tế. Cuối cùng, hạ đường huyết cấp độ 3 được định nghĩa là một sự kiện nghiêm trọng được đặc trưng bởi sự thay đổi chức năng tinh thần và/hoặc thể chất cần sự hỗ trợ của người khác để phục hồi.

Bảng 6.4 Phân loại hạ đường huyết

	Tiêu chí / mô tả đường huyết
Cấp độ 1	Glucose <70 mg/dL (3,9 mmol/L) và ≥54 mg/dL (3,0 mmol/L)
Cấp độ 2	Glucose <54 mg/dL (3.0 mmol/L)
Cấp 3	Một trường hợp nghiêm trọng được đặc trưng bởi tình trạng tinh thần và/hoặc thể chất bị thay đổi cần hỗ trợ điều trị hạ đường huyết

Các triệu chứng của hạ đường huyết bao gồm, nhưng không giới hạn, như run rẩy, khó chịu, lú lẫn, nhịp tim nhanh và đói. Hạ đường huyết có thể gây bất tiện hoặc sợ hãi cho bệnh nhân Đái tháo đường. Hạ đường huyết cấp độ 3 có thể được nhận biết hoặc không được nhận biết và có thể tiến triển đến mất ý thức, co giật, hôn mê hoặc tử vong. 

Hạ đường huyết được đảo ngược bằng cách sử dụng glucose hoặc glucagon tác dụng nhanh. Hạ đường huyết có thể gây ra tác hại cấp tính cho người bị bệnh Đái tháo đường hoặc những người khác, đặc biệt nếu nó gây ra ngã, tai nạn xe cơ giới hoặc thương tích khác. Hạ đường huyết cấp độ 2 tái phát và/hoặc hạ đường huyết cấp độ 3 là một vấn đề y tế khẩn cấp và cần can thiệp bằng cách điều chỉnh chế độ y tế, can thiệp hành vi và, trong một số trường hợp, sử dụng công nghệ để hỗ trợ phòng ngừa và xác định hạ đường huyết.

Một nghiên cứu đoàn hệ lớn gợi ý rằng ở những người lớn tuổi mắc bệnh Đái tháo đường type 2, tiền sử hạ đường huyết mức độ 3 có liên quan đến nguy cơ sa sút trí tuệ cao hơn. 

Ngược lại, trong một nghiên cứu cơ bản của thử nghiệm ACCORD, suy giảm nhận thức lúc ban đầu hoặc suy giảm chức năng nhận thức trong thử nghiệm có liên quan đáng kể với các đợt hạ đường huyết cấp độ 3 tiếp theo. Bằng chứng từ DCCT / EDIC, liên quan đến thanh thiếu niên và thanh niên mắc bệnh Đái tháo đường type 1, không tìm thấy mối liên quan giữa tần suất hạ đường huyết cấp độ 3 và suy giảm nhận thức.

Các nghiên cứu về tỷ lệ hạ đường huyết mức độ 3 dựa trên dữ liệu yêu cầu nhập viện, khám tại khoa cấp cứu và sử dụng xe cấp cứu về cơ bản đánh giá tỷ lệ thấp hạ đường huyết mức độ 3 nhưng cho thấy gánh nặng hạ đường huyết cao ở người lớn trên 60 tuổi trong cộng đồng. 

Người Mỹ gốc Phi về cơ bản có nguy cơ hạ đường huyết cấp độ 3 tăng lên đáng kể. Ngoài tuổi tác và chủng tộc, các yếu tố nguy cơ quan trọng khác được tìm thấy trong nhóm đoàn hệ dịch tễ học dựa vào cộng đồng gồm người da đen và da trắng lớn tuổi mắc bệnh Đái tháo đường type 2 bao gồm sử dụng insulin, kiểm soát đường huyết kém hoặc trung bình so với kiểm soát đường huyết tốt, albumin niệu và chức năng nhận thức kém. Hạ đường huyết cấp độ 3 có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở những người tham gia trong cả nhóm đường huyết tiêu chuẩn và chuyên sâu của thử nghiệm ACCORD, nhưng mối quan hệ giữa hạ đường huyết, mức A1C và cường độ điều trị không đơn giản. Mối liên quan giữa hạ đường huyết mức độ 3 với tỷ lệ tử vong cũng được tìm thấy trong thử nghiệm ADVANCE.

 Mối liên quan giữa hạ đường huyết mức độ 3 tự báo cáo và tử vong trong 5 năm cũng đã được báo cáo trong thực hành lâm sàng. Sự thay đổi glucose cũng liên quan đến tăng nguy cơ hạ đường huyết.

Trẻ nhỏ mắc bệnh Đái tháo đường type 1 và người già, bao gồm cả những người mắc bệnh Đái tháo đường type 1 và loại 2, được ghi nhận là đặc biệt dễ bị hạ đường huyết vì họ giảm khả năng nhận biết các triệu chứng hạ đường huyết và thông báo hiệu quả nhu cầu của họ. Mục tiêu đường huyết cá nhân hóa, giáo dục bệnh nhân, can thiệp chế độ ăn uống (ví dụ, ăn nhẹ trước khi đi ngủ để ngăn ngừa hạ đường huyết qua đêm khi đặc biệt cần thiết để điều trị đường huyết thấp), quản lý tập thể dục, điều chỉnh thuốc, theo dõi đường huyết và giám sát lâm sàng định kỳ có thể cải thiện kết quả của bệnh nhân. 

CGM với hệ thống đình chỉ glucose thấp tự động và hệ thống closed=loop đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm hạ đường huyết ở bệnh Đái tháo đường type 1. Đối với bệnh nhân Đái tháo đường type 1 bị hạ đường huyết cấp độ 3 và không nhận biết được hạ đường huyết vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị y tế, cấy ghép tiểu đảo người có thể là một lựa chọn, nhưng phương pháp này vẫn còn là thử nghiệm. 

Vào năm 2015, ADA đã thay đổi mục tiêu đường huyết trước ăn từ 70–130 mg/dL (3,9–7,2 mmol/L) thành 80–130 mg/dL (4,4–7,2 mmol/L). Sự thay đổi này phản ánh kết quả của nghiên cứu ADAG, chứng minh rằng mục tiêu đường huyết cao hơn tương ứng với mục tiêu A1C. Một mục tiêu bổ sung của việc nâng cao khoảng thấp hơn của mục tiêu đường huyết là để hạn chế điều trị quá mức và cung cấp một giới hạn an toàn ở những bệnh nhân điều chỉnh thuốc hạ đường huyết như insulin đến mục tiêu đường huyết.

Điều trị hạ đường huyết

Nhà cung cấp dịch vụ cần tiếp tục tư vấn cho bệnh nhân điều trị hạ đường huyết bằng carbohydrate tác dụng nhanh với giá trị cảnh báo hạ đường huyết từ 70 mg/dL (3,9 mmol/L) trở xuống. Điều này cần được xem xét lại ở mỗi lần thăm khám cho bệnh nhân. Điều trị hạ đường huyết đòi hỏi phải ăn thức ăn có chứa glucose hoặc carbohydrate. 

Đáp ứng đường huyết cấp tính tương quan tốt hơn với hàm lượng glucose trong thức ăn hơn là với hàm lượng carbohydrate trong thức ăn. Glucose tinh khiết là phương pháp điều trị ưu tiên, nhưng bất kỳ dạng carbohydrate nào có chứa glucose sẽ làm tăng lượng glucose trong máu. 

Chất béo thêm vào có thể làm chậm và sau đó kéo dài phản ứng đường huyết cấp tính. Trong bệnh Đái tháo đường type 2, protein ăn vào có thể làm tăng phản ứng insulin mà không làm tăng nồng độ glucose trong huyết tương. Vì vậy, các nguồn carbohydrate giàu protein không nên được sử dụng để điều trị hoặc ngăn ngừa hạ đường huyết. 

Hoạt động insulin đang diễn ra hoặc các chất kích thích tiết insulin có thể dẫn đến hạ đường huyết tái phát trừ khi ăn nhiều thức ăn hơn sau khi hồi phục. Khi đường huyết trở lại bình thường, người bệnh nên được tư vấn ăn một bữa ăn chính hoặc bữa ăn nhẹ để ngăn ngừa hạ đường huyết tái phát.

Glucagon

Việc sử dụng glucagon được chỉ định để điều trị hạ đường huyết ở những người không thể hoặc không muốn tiêu thụ carbohydrate bằng đường uống. 

Những người tiếp xúc gần hoặc được chăm sóc theo dõi, những người mắc bệnh Đái tháo đường dễ bị hạ đường huyết (thành viên gia đình, bạn cùng phòng, nhân viên trường học, người chăm sóc trẻ em, nhân viên cơ sở cải huấn hoặc đồng nghiệp) nên được hướng dẫn về cách sử dụng glucagon, bao gồm cả glucagon sản phẩm được lưu giữ và khi nào và cách quản lý sản phẩm đó. 

Một cá nhân không cần phải là một chuyên gia chăm sóc sức khỏe để sử dụng glucagon một cách an toàn. Ngoài bột tiêm glucagon truyền thống cần pha trước khi tiêm, còn có các chế phẩm glucagon dùng trong mũi và tiêm dưới da sẵn sàng để tiêm dưới da. Cần cẩn thận để đảm bảo rằng các sản phẩm glucagon không hết hạn sử dụng.

Phòng ngừa hạ đường huyết

Phòng ngừa hạ đường huyết là một thành phần quan trọng trong quản lý bệnh Đái tháo đường. BGM và đối với một số bệnh nhân, CGM là công cụ cần thiết để đánh giá liệu pháp và phát hiện hạ đường huyết ban đầu. 

Bệnh nhân nên hiểu các tình huống làm tăng nguy cơ hạ đường huyết, chẳng hạn như khi nhịn ăn để làm các xét nghiệm hoặc thủ thuật trong phòng thí nghiệm, khi bữa ăn bị trì hoãn, trong và sau khi uống rượu, trong và sau khi tập thể dục cường độ cao và trong khi ngủ. Hạ đường huyết có thể làm tăng nguy cơ gây hại cho bản thân hoặc người khác, chẳng hạn như khi lái xe. 

Hướng dẫn bệnh nhân Đái tháo đường cân bằng giữa việc sử dụng insulin và lượng carbohydrate và tập thể dục là cần thiết, nhưng những chiến lược này không phải lúc nào cũng đủ để phòng ngừa. 

Các chương trình đào tạo chính thức để nâng cao nhận thức về hạ đường huyết và phát triển các chiến lược để giảm hạ đường huyết đã được phát triển, bao gồm Chương trình đào tạo nhận thức về đường huyết, Điều chỉnh liều lượng cho chế độ ăn uống bình thường (DAFNE) và DAFNEplus. 

Ngược lại, một số người mắc bệnh Đái tháo đường type 1 và hạ đường huyết sợ tăng đường huyết có khả năng chống lại sự giảm bớt của các mục tiêu đường huyết. Bất kể các yếu tố góp phần vào hạ đường huyết và không nhận biết được hạ đường huyết, điều này thể hiện một vấn đề y tế khẩn cấp cần can thiệp.

Ở bệnh Đái tháo đường type 1 và bệnh Đái tháo đường type 2 thiếu insulin nghiêm trọng, tình trạng không nhận biết được tình trạng hạ đường huyết (hoặc suy giảm tự chủ liên quan đến hạ đường huyết) có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc kiểm soát bệnh Đái tháo đường nghiêm ngặt và chất lượng cuộc sống. Hội chứng này được đặc trưng bởi sự thiếu hụt giải phóng hormone đối kháng, đặc biệt là ở người lớn tuổi và giảm phản ứng tự chủ, cả hai đều là yếu tố nguy cơ gây ra và do hạ đường huyết. Hệ quả của “vòng luẩn quẩn” này là việc tránh hạ đường huyết trong vài tuần đã được chứng minh là có thể cải thiện khả năng chống điều chỉnh và nhận thức về hạ đường huyết ở nhiều bệnh nhân. 

Do đó, những bệnh nhân có một hoặc nhiều đợt hạ đường huyết đáng kể về mặt lâm sàng có thể được hưởng lợi từ việc thư giãn ít nhất trong thời gian ngắn các mục tiêu đường huyết và sự sẵn có của glucagon. Bất kỳ người nào bị hạ đường huyết tái phát hoặc không nhận biết được hạ đường huyết nên được điều chỉnh chế độ quản lý đường huyết của họ.

Sử dụng Công nghệ CGM trong Phòng ngừa Hạ đường huyết

Với sự ra đời của CGM và liệu pháp bơm hỗ trợ CGM, đã có hứa hẹn về việc ngăn ngừa hạ đường huyết dựa trên báo động. Cho đến nay, đã có một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ở người lớn mắc bệnh Đái tháo đường type 1 và các nghiên cứu ở người lớn và trẻ em mắc bệnh Đái tháo đường type 1 bằng cách sử dụng CGM thời gian. Những nghiên cứu này có A1C khác nhau ở điểm đầu vào và điểm cuối chính khác nhau và do đó phải được giải thích cẩn thận. 

Các nghiên cứu CGM thời gian thực có thể được chia thành các nghiên cứu với A1C tăng cao với điểm cuối chính là giảm A1C và các nghiên cứu với A1C gần mục tiêu với điểm cuối chính là giảm hạ đường huyết. Ở những người mắc bệnh Đái tháo đường type 1 và loại 2 có A1C trên mục tiêu, CGM cải thiện A1C từ 0,3% đến 0,6%. Đối với các nghiên cứu nhắm mục tiêu hạ đường huyết, hầu hết các nghiên cứu đã chứng minh sự giảm đáng kể thời gian sử dụng trong khoảng từ 54 đến 70 mg/dL.

 Một báo cáo gần đây ở những người mắc bệnh Đái tháo đường type 1 trên 60 tuổi cho thấy mức độ hạ đường huyết giảm ít nhưng có ý nghĩa thống kê. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào báo cáo tình trạng hạ đường huyết cấp độ 3 giảm. Trong một nghiên cứu duy nhất sử dụng CGM được quét không liên tục, người lớn mắc bệnh Đái tháo đường type 1 có A1C gần mục tiêu và suy giảm nhận thức về hạ đường huyết cho thấy không có thay đổi về A1C và giảm hạ đường huyết mức độ 2. 

Đối với những người mắc bệnh Đái tháo đường type 2, các nghiên cứu kiểm tra tác động của CGM đối với các biến cố hạ đường huyết còn hạn chế; một phân tích tổng hợp gần đây không phản ánh tác động đáng kể đến các biến cố hạ đường huyết ở bệnh Đái tháo đường type 2, trong khi những cải thiện về A1C được quan sát thấy trong hầu hết các nghiên cứu. Nhìn chung, CGM thời gian thực dường như là một công cụ hữu ích để giảm thời gian bị hạ đường huyết ở những người bị suy giảm nhận thức. Đối với bệnh Đái tháo đường type 2, các chiến lược khác để hỗ trợ bệnh nhân dùng insulin có thể cải thiện A1C với hạ đường huyết tối thiểu. 

Các bệnh liên quan

Các sự kiện căng thẳng (ví dụ, bệnh tật, chấn thương, phẫu thuật, v.v.) có thể làm tồi tệ hơn việc kiểm soát đường huyết và dẫn đến tình trạng nhiễm toan ceton do Đái tháo đường hoặc trạng thái tăng nồng độ đường huyết không liên quan, các tình trạng đe dọa tính mạng cần được chăm sóc y tế ngay lập tức để ngăn ngừa biến chứng và tử vong.

 Bất kỳ tình trạng nào dẫn đến việc kiểm soát đường huyết xấu đi đều cần theo dõi đường huyết thường xuyên hơn; Những bệnh nhân dễ bị nhiễm ceton cũng cần theo dõi ceton trong nước tiểu hoặc máu. Nếu đi kèm với nhiễm ceton, nôn mửa hoặc thay đổi mức độ ý thức, tăng đường huyết rõ rệt cần điều chỉnh tạm thời chế độ điều trị và tương tác ngay với nhóm chăm sóc bệnh nhân Đái tháo đường. Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp noninsulin hoặc liệu pháp dinh dưỡng y tế đơn thuần có thể cần insulin. Phải đảm bảo lượng nước và calo đầy đủ.

Một bác sĩ có chuyên môn về quản lý bệnh Đái tháo đường nên điều trị cho bệnh nhân nhập viện. Để biết thêm thông tin về việc quản lý nhiễm toan ceton do Đái tháo đườngvà trạng thái tăng nồng độ đường huyết không liên quan, vui lòng tham khảo báo cáo đồng thuận của ADA “Khủng hoảng tăng đường huyết ở bệnh nhân người lớn mắc bệnh Đái tháo đường”.

Bài viết được dịch từ Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2022