Xử trí hạ đường huyết nặng cần bắt đầu ngay khi người bệnh rối loạn ý thức, co giật hoặc không thể tự điều trị. Ưu tiên là bảo đảm đường thở, đưa glucose về mức an toàn và theo dõi đáp ứng. Sau cấp cứu, cần tìm nguyên nhân và điều chỉnh phác đồ để phòng tái diễn. [1,2]
Một sai lầm thường gặp là kết thúc xử trí ngay khi người bệnh tỉnh lại. Tác dụng của insulin hoặc sulfonylurea có thể vẫn còn, đặc biệt khi chức năng thận giảm. Vì vậy, hồi phục ý thức chỉ là một mốc trong quá trình điều trị.
Bài viết dành cho bác sĩ và nhân viên y tế, tập trung vào người trưởng thành. Liều cấp cứu dưới đây không áp dụng trực tiếp cho trẻ em.
Điểm thực hành chính
- Hạ đường huyết nặng là biến cố cần người khác trợ giúp do suy giảm chức năng nhận thức hoặc thể chất.
- Không cho ăn, uống hoặc đưa gel glucose vào miệng khi người bệnh không nuốt được.
- Dùng glucose tĩnh mạch khi có đường truyền; cân nhắc glucagon khi chưa thiết lập được đường truyền.
- Đo lại glucose thường xuyên trong giai đoạn cấp và xử trí tiếp nếu còn thấp.
- Hạ đường huyết do sulfonylurea cần chú ý tái phát; một số trường hợp cần octreotide.
- Sau biến cố hạ đường huyết, phải rà soát thuốc, mục tiêu glucose và kế hoạch phòng ngừa. [1–4]
Nhận diện đúng hạ đường huyết nặng
ADA phân loại hạ đường huyết thành ba mức. Hai mức đầu dựa vào glucose; mức 3 dựa vào hậu quả lâm sàng và nhu cầu trợ giúp. [1]
| Mức độ | Tiêu chuẩn |
|---|---|
| Mức 1 | Glucose <70 và ≥54 mg/dL, tương đương <3,9 và ≥3,0 mmol/L |
| Mức 2 | Glucose <54 mg/dL, tương đương <3,0 mmol/L |
| Mức 3 — hạ đường huyết nặng | Suy giảm chức năng nhận thức hoặc thể chất, cần người khác trợ giúp để hồi phục, không phụ thuộc một ngưỡng glucose cụ thể |
Do đó, glucose dưới 54 mg/dL không tự động đồng nghĩa hạ đường huyết nặng. Ngược lại, một biến cố cần trợ giúp vẫn có thể được xác định là mức 3 dù chưa đo được glucose tại thời điểm xảy ra. [1]
Biểu hiện hạ đường huyết nặng có thể gồm lú lẫn, hành vi bất thường, mất phối hợp vận động, co giật hoặc hôn mê. Không phải lúc nào cũng có run tay, hồi hộp hay vã mồ hôi rõ. Người từng hạ đường huyết nhiều lần có thể giảm nhận biết dấu hiệu cảnh báo.
Đánh giá ban đầu khi nghi hạ đường huyết nặng
Bảo đảm chức năng sống và đo glucose ngay
Gọi hỗ trợ cấp cứu, đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Đồng thời, kiểm tra mức độ ý thức, dấu hiệu sinh tồn và đo glucose tại giường.
Nếu người bệnh chưa được bảo vệ đường thở, cần hỗ trợ đường thở phù hợp. Không cố đổ nước đường hoặc nhét thức ăn vào miệng.
Đo glucose ngay khi có thể,
Không trì hoãn việc điều trị trong tình huống nghi ngờ cao và có biểu hiện nặng. Có thể lấy mẫu máu xét nghiệm song song nếu việc này không làm chậm cấp cứu.
Kiểm tra thuốc đang sử dụng và nguồn thức ăn
Hỏi người nhà hoặc kiểm tra hồ sơ về:
- Loại insulin, liều và thời điểm dùng gần nhất.
- Sulfonylurea hoặc thuốc kích thích tiết insulin khác.
- Có bỏ bữa ăn hay không, ăn ít, nôn hoặc uống rượu.
- Dịch glucose, nuôi ăn qua ống hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch bị gián đoạn.
- Chức năng thận giảm hoặc bệnh cấp mới xuất hiện. [1,2]
Nếu đang truyền insulin, tạm ngưng để xử trí hạ đường huyết và đánh giá lại trước khi truyền tiếp. Điều này không đồng nghĩa ngừng toàn bộ insulin kéo dài ở người đái tháo đường type 1. [2,3]
Chọn cách điều trị theo khả năng nuốt
Còn tỉnh, hợp tác và nuốt an toàn: Quy tắt 15: có thể dùng khoảng 15 g glucose uống, sau đó kiểm tra lại sau 15 phút. Nếu còn hạ đường huyết, tiếp tục điều trị. [1,2]
Không nuốt an toàn, co giật hoặc bất tỉnh: dùng đường ngoài tiêu hóa. Không thử cho uống nước đường hoặc thức ăn.
Ngay cả khi còn mở mắt hoặc trả lời được vài câu, người bệnh lú lẫn nhiều vẫn có thể không nuốt an toàn.
Truyền Glucose tĩnh mạch và tiêm glucagon ở người lớn
Truyền Glucose tĩnh mạch
Nếu đặt được đường truyền tĩnh mạch.
- Truyền 100ml Dextrose 20% hay 200ml Dextrose 10% trong 15 phút. Khoảng 20g Glucose
- Sau 10 phút, đo lại đường Glucose máu. Nếu đường huyết vẫn thấp hơn 70 mg/dl (dưới 3.9 mmol/L): lập lại quy trình truyền Glucose như trên.
Kiểm tra nồng độ, thể tích và vị trí truyền. Cân nhắc thể tích dịch ở người suy tim hoặc suy thận. Sau điều trị ban đầu, đo lại glucose và đánh giá ý thức; nếu còn thấp, tiếp tục xử trí theo đáp ứng. [2,3]
Tiêm glucagon
Nếu không đặt được đường truyền tĩnh mạch, tiêm bắp 1mg Glucagon
Glucagon có thể mất tới 15 phút mới phát huy tác dụng và có thể không hiệu quả trong việc điều trị hạ đường huyết ở những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, mắc bệnh gan nghiêm trọng, hạ đường huyết do thuốc nhóm sulfonylurea, hoặc các trường hợp hạ đường huyết tái phát.
Ở Việt Nam, hiện tại khó tìm được Glucagon để có thể sẵn sàng sử dụng. Do vậy, ưu tiên vẫn là đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất.
Đánh giá đáp ứng và phòng tái phát ngay sau cấp cứu
Theo ADA 2026, trong giai đoạn điều trị hạ đường huyết tại bệnh viện, kiểm tra glucose mỗi 15 phút. Lặp lại điều trị đến khi glucose ổn định trên 70 mg/dL, tương đương 3,9 mmol/L. [2]
Cần theo dõi đồng thời:
- Mức độ ý thức và khả năng giao tiếp.
- Khả năng nuốt, tình trạng nôn và nguy cơ sặc.
- Glucose sau mỗi lần can thiệp.
- Nhu cầu tiếp tục bổ sung glucose.
JBDS dùng mốc trên 4,0 mmol/L trong thuật toán. Đây là khác biệt nhỏ về ngưỡng vận hành; nên sử dụng một quy trình thống nhất. [3]
Khi người bệnh đã tỉnh
Nếu nuốt an toàn, cho bữa ăn hoặc bữa phụ có carbohydrate phù hợp. Nếu chưa ăn được hoặc glucose tiếp tục giảm, có thể cần truyền glucose duy trì và điều chỉnh theo kết quả đo. [1–3]
Không cố đưa glucose lên rất cao để “dự phòng”. Cũng không vội tiêm insulin hiệu chỉnh chỉ vì glucose tăng thoáng qua sau cấp cứu. Cần xem diễn biến và lượng insulin còn tác dụng.
Glucose đã tăng nhưng người bệnh chưa hồi phục
Tiếp tục đánh giá đường thở, hô hấp và các nguyên nhân khác của rối loạn ý thức. Cần nghĩ đến đột quỵ, trạng thái sau co giật, nhiễm trùng, ngộ độc hoặc tổn thương thần kinh sau hạ đường huyết kéo dài.
Không tiếp tục quy mọi biểu hiện thần kinh cho glucose thấp khi các chỉ số đường huyết đã trở về mức an toàn.
Hạ đường huyết do sulfonylurea cần xử trí khác gì?
Sulfonylurea kích thích tụy tiết insulin. Khi tác dụng thuốc còn kéo dài, glucose có thể giảm trở lại sau khi đã được bù.
Trong quá liều hoặc hạ đường huyết tái diễn do sulfonylurea. Việc truyền Glucose lặp lại nhiều lần có thể giúp hạn chế cơn hạ đường huyết tái phát, nhưng không kiểm soát được cơ chế tăng tiết insulin. Cần hội chẩn Nội tiết, Cấp cứu hoặc ICU để cân nhắc octreotide. Thuốc này ức chế tiết insulin và giúp hạn chế tái phát. [4]
Guideline của Maryland Poison Center sử dụng octreotide 50–100 microgam tiêm dưới da ở người lớn, có thể lặp lại sau 6–12 giờ nếu hạ đường huyết tái diễn. Thông thường, 1-3 doses là đủ.
Truyền tĩnh mạch Octreotide 50-125mcg/h cũng là cách thay thế .
Đây là phác đồ tham khảo cần áp dụng theo quy chế hội chẩn tại cơ sở y tế của bạn. [4]
Octreotide không thay thế glucose trong cấp cứu ban đầu. Thuốc cũng không phải điều trị thường quy cho mọi cơn hạ đường huyết do insulin ngoại sinh.
Cần tiếp tục theo dõi sau liều octreotide cuối; không nên cho xuất viện chỉ vì glucose tăng sau tiêm.
Ai cần theo dõi tại bệnh viện?
Mọi biến cố hạ đường huyết nặng đều cần được đánh giá y tế khẩn. Quyết định lưu viện phụ thuộc nguyên nhân, diễn biến và khả năng bảo đảm an toàn sau cấp cứu.
Những tình huống làm tăng nhu cầu theo dõi tại bệnh viện gồm:
- Hạ đường huyết tái diễn hoặc cần truyền glucose duy trì.
- Nghi quá liều insulin hoặc sulfonylurea.
- Chức năng thận giảm đáng kể, suy gan hoặc bệnh cấp nặng.
- Không ăn uống được hoặc chưa hồi phục ý thức hoàn toàn.
- Chưa xác định được nguyên nhân.
- Không có người hỗ trợ hoặc không thể theo dõi glucose an toàn tại nhà. [1,2]
JBDS lưu ý nguy cơ hạ đường huyết kéo dài sau sulfonylurea hoặc insulin tác dụng dài và khuyến nghị tiếp tục theo dõi glucose trong 24–48 giờ sau biến cố. Thời gian lưu viện cần cá thể hóa, không đồng nhất với thời gian theo dõi glucose. [3]
Trước khi cân nhắc cho về, cần bảo đảm người bệnh ổn định, ăn được, có kế hoạch thuốc rõ ràng và biết cách xử trí khi triệu chứng tái diễn.
Điều chỉnh phác đồ sau hạ đường huyết nặng
ADA khuyến cáo một hoặc nhiều lần hạ đường huyết mức 2 hoặc mức 3 phải thúc đẩy đánh giá lại kế hoạch điều trị. Có thể cần giảm cường độ điều trị hoặc chuyển sang thuốc ít gây hạ đường huyết hơn. [1]
Tìm nguyên nhân cụ thể
| Nhóm nguyên nhân | Nội dung cần rà soát |
|---|---|
| Thuốc | Sai loại insulin, sai liều, tiêm lặp, phối hợp thuốc nguy cơ cao |
| Bữa ăn | Bỏ bữa, ăn ít, chậm bữa sau tiêm insulin |
| Chức năng cơ quan | Suy thận mới xuất hiện hoặc tiến triển, bệnh gan |
| Hoàn cảnh | Vận động nhiều, uống rượu, bệnh cấp, giảm liều corticosteroid |
| Khả năng tự chăm sóc | Giảm nhận thức, nhìn kém, khó sử dụng bút tiêm, thiếu người hỗ trợ |
Phân biệt giảm insulin với ngừng insulin
Ở đái tháo đường type 1, không tự động bỏ toàn bộ insulin nền sau cơn hạ đường huyết. Cần điều chỉnh liều và thời điểm dùng theo kế hoạch của bác sĩ để tránh thiếu insulin và nhiễm toan ceton. [2]
Ở type 2, có thể cân nhắc giảm hoặc thay thuốc nguy cơ cao tùy bệnh cảnh. Đồng thời, đánh giá lại mục tiêu HbA1c, nhất là ở người cao tuổi hoặc có nhiều bệnh đồng mắc.
Tình huống thực hành
Người bệnh type 2, 74 tuổi, đang dùng insulin nền và sulfonylurea. Hai ngày gần đây ăn kém. Gia đình phát hiện người bệnh lú lẫn, không thể tự uống nước đường; glucose tại giường là 38 mg/dL.
Bàn luận
Đây là trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, bị hạ đường huyết mức 3 vì cần người khác trợ giúp. Cần đánh giá chức năng sống, tránh sử dụng đường uống nếu nuốt không an toàn và cần truyền Glucose, hoặc tiêm Glucagon, nếu có sẵn.
Sau bù glucose, người bệnh tỉnh lại. Tuy nhiên, bệnh nhân dùng đồng thời insulin và sulfonylurea làm tăng lo ngại tái phát. Cần kiểm tra chức năng thận, theo dõi tiếp.
Nếu hạ đường huyết tiếp diễn do sulfonylurea, hội chẩn để cân nhắc octreotide. Trước xuất viện, phải có phác đồ đã điều chỉnh và hướng dẫn rõ cho gia đình.
Những sai lầm cần tránh
- Chỉ gọi là “hạ đường huyết nặng” khi glucose dưới một con số cố định.
- Cho uống nước đường khi người bệnh bất tỉnh hoặc nuốt không an toàn.
- Kết thúc theo dõi ngay khi người bệnh tỉnh lại.
- Không kiểm tra thuốc phối hợp hoặc liều đã dùng trước đó.
- Ngừng toàn bộ insulin ở người type 1 mà không có kế hoạch thay thế.
- Cho về với đơn thuốc không được điều chỉnh sau một biến cố mức 3.
Kết luận
Xử trí hạ đường huyết nặng gồm cấp cứu kịp thời, theo dõi đến khi ổn định và phòng tái phát. Khả năng nuốt quyết định có thể dùng glucose uống hay phải điều trị ngoài tiêu hóa.
Sau hồi phục, cần tìm nguyên nhân và điều chỉnh phác đồ. Một lần hạ đường huyết mức 3 là tín hiệu phải đánh giá lại an toàn điều trị, ngay cả khi HbA1c trước đó đạt mục tiêu.
Tài liệu tham khảo
[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S132–S149. https://doi.org/10.2337/dc26-S006
[2] American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1). https://doi.org/10.2337/dc26-S016
[3] Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus. Revised January 2023. JBDS 01. https://abcd.care/resource/current/jbds-01-hospital-management-hypoglycaemia-adults-diabetes-mellitus
[4] Maryland Poison Center, University of Maryland School of Pharmacy. Octreotide Antidote Facts. https://www.mdpoison.com/media/SOP/mdpoisoncom/healthcareprofessionals/antidote-facts/Octreotide%20Antidote%20Facts.pdf
LƯU Ý: Nội dung trong bài viết chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin y khoa và không thay thế cho tư vấn, chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Vui lòng tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi áp dụng.
Share bài viết:
THẢO LUẬN – HỎI ĐÁP
Nếu bạn có comment hay câu hỏi nào, vui lòng đến trang HỎI ĐÁP BỆNH TIỂU ĐƯỜNG để thảo luận.
