Suy thận do đái tháo đường

Suy thận do đái tháo đường – Diabetic kidney disease ở người lớn, chiếm tỉ lệ 20 -40% ở người đái tháo đường, theo KDIGO.

Đây là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 sau 10 năm (thông thường từ 5 – 15 năm sau chẩn đoán) nhưng có thể xuất hiện ngay tại thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2.

Suy thận do đái tháo đường sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, khi đó cần phải lọc thận hay ghép thận.

Ngoài ra, sự hiện diện bệnh thận do đái tháo đường làm gia tăng đáng kể nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. 

Chẩn đoán bệnh suy thận do đái tháo đường

Bệnh thận do đái tháo đường là chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự hiện diện của albumin niệu và/hay giảm độ lọc cầu thận eGFR (estimated glomerular filtration rate) mà không có triệu chứng của các bệnh gây tổn thương thận khác.

Những biểu hiện điển hình của bệnh thận do đái tháo đường bao gồm:

• Bị đái tháo đường lâu năm
• Có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường
• Có albumin niệu mà không kèm tiểu máu đại thể,
• Giảm độ lọc cầu thận (eGFR) dần dần

Tuy nhiên, các triệu chứng có thể xuất hiện ở thời điểm chẩn đoán đái tháo đường, hay cũng có thể không có bệnh lý võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 đi kèm.

Các giai đoạn của bệnh thận mạn

Giai đoạn 1 và giai đoạn 2 ( G1, G2 ) của bệnh thận mạn dựa vào bằng chứng hiện diện của albumin niệu và độ lọc cầu thận eGFR ≥60 mL/phút/1,73 m2

Giai đoạn 3 -5 (G3a, G3b, G4, G5)  của bệnh thận mạn dựa vào mức độ giảm dần của độ lọc cầu thận.

Notes:

Các con số 1,2,3,4 trong các ô là số lần khám bệnh trong 1 năm được khuyến cáo

Màu xanh lá cây: phản ánh bệnh thận mạn chỉ có các chỉ điểm tổn thương thận, như bệnh thận đa nang qua chẩn đoán hình ảnh, hay bất thường qua sinh thiết thận, nhưng độ lọc cầu thận và tỉ lệ albumin / creatinine niệu vẫn còn bình thường. Cần theo dõi hàng năm.

Màu vàng: Đòi hỏi thận trọng hơn, theo dõi ít nhất mỗi năm một lần

Màu cam: Xét nghiệm 2 lần mỗi năm

Màu đỏ: xét nghiệm 3 lần, mỗi năm và màu đỏ đậm cần xét nghiệm 4 lần mỗi năm.

Refer: khuyến cáo chuyển cho chuyên gia thận học.

Dựa trên hệ thống phân loại này, của KDIGO, cả độ lọc cầu thận eGFR và albumin niệu đều phải được định lượng để đưa ra các quyết định điều trị.

• Mức eGFR rất cần thiết để điều chỉnh liều thuốc hoặc hạn chế sử dụng thuốc.
• Mức độ albumin niệu sẽ quyết định việc chọn lựa thuốc huyết áp và thuốc hạ đường huyết.

Điều trị suy thận do đái tháo đường

Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn cần được kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu và ngưng thuốc lá để giảm nguy cơ và tiến triển bệnh thận mạn và bệnh mạch vành.

Thay đổi lối sống 

Dinh dưỡng

Hạn chế protein

Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn nên có chế độ ăn nhiều rau, ngũ cốc nguyên hạt, chất xơ, đạm có nguồn gốc thực vật (đậu hủ), chất béo không bão hoà và đậu. Hạn chế thịt đã được xử lý, carbohydrate tinh chế và nước ngọt.

Đối với bệnh nhân có suy thận mạn nhưng không chạy thận nhân tạo, lượng đạm protein mỗi ngày nên giới hạn khoảng ~0.8gr/ kg cân nặng. Ăn nhiều đạm hơn mức khuyến cáo sẽ làm chức năng thận giảm nhanh, tăng albumin niệu và tăng tỷ lệ bệnh mạch vành.

Giảm lượng protein thấp hơn mức khuyến cáo cũng không giúp cải thiện về đường huyết, chức năng thận và bệnh lý mạch vành hơn, do vậy cũng không được khuyến cáo.

Đối với bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo, chế độ ăn hạn chế protein là không cần thiết để tránh suy dinh dưỡng. Lượng đạm cho mỗi ngày vào khoảng 1 – 1.2 gr protein/kg cân nặng. 

Giảm muối

Khuyến cáo lượng muối mỗi ngày nên <2g Natri hay <5g muối NaCl mỗi ngày.

Điều chỉnh thành phần thức ăn chứa kali là cần thiết để kiểm soát nồng độ kali máu. 

Chế độ ăn này hữu ích cho những trường hợp giảm độ lọc cầu thận, suy giảm chức năng đào thải muối Natri và Kali.

Vận động

Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn nên vận động ở mức độ vừa phải khoảng 150 phút mỗi tuần hay phù hợp với bệnh lý tim mạch và tình trạng sức khoẻ của người bệnh. 

Chọn lựa kiểu vận động phù hợp cho từng bệnh nhân, ví dụ: có nguy cơ té ngã cao, bệnh lý tim mạch…

Khuyến cáo nên giảm cân cho người thừa cân, béo phì.

Kiểm soát đường huyết trong suy thận do đái tháo đường

Giảm đường huyết tích cực với mục tiêu đường glucose trong máu gần với bình thường sẽ làm chậm tiến trình giảm độ lọc cầu thận và tiểu albumin ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2. 

Mục tiêu đường huyết:

Mục tiêu HbA1c nên cá thể hoá theo từng bệnh nhân và tuỳ giai đoạn bệnh thận mạn, từ 6.5% – 8% cho những bệnh nhân không điều trị bằng lọc máu.

Các yếu tố góp phần thay đổi HbA1c mục tiêu bao gồm:

• Giai đoạn suy thận: G1 – G5
• Có biến chứng mạch máu lớn hay không?
• Có bệnh đồng mắc khác đi kèm hay không?
• Kỳ vọng sống còn lại của bệnh nhân kéo dài bao nhiêu năm?
• Hạ đường huyết không cảnh báo có hay không?
• Khả năng xử lý hạ đường huyết….

Kiểm soát đường huyết cho bệnh thận đái tháo đường bao gồm thay đổi lối sống, thuốc được lựa chọn hàng đầu bao gồm Metformin, ức chế SGLT2 và thêm các nhóm thuốc khác để kiểm soát đường huyết, nếu cần thiết. 

Chọn lựa thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân có bệnh thận mạn

Trên bệnh nhân suy thận do đái tháo đường cần quan tâm đến chống chỉ định sử dụng hay giảm liều các thuốc hạ đường huyết tùy vào độ lọc cầu thận, đặc biệt khi eGFR <60 mL/phút/1.73 m2.

Đa số bệnh nhân đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn và có độ lọc cầu thận eGFR ≥ 30ml/phút/1.73m2 sẽ có lợi khi điều trị với metformin và ức chế SGLT2.

METFORMIN

FDA đã thay đổi hướng dẫn sử dụng Metformin như sau:

1. Metformin bị chống chỉ định ở bệnh nhân có eGFR <30 mL/phút/1.73 m2.
2. eGFR nên được theo dõi khi đang uống Metformin
3. Khi eGFR <45mL/phút/1.73 m2 cần tái đánh giá lợi ích và nguy cơ của Metformin.
4. Không nên khởi trị với Metformin ở bệnh nhân có eGFR < 45 mL/phút/1.73 m2.
5. Nên ngưng Metformin trước khi chụp với thuốc cản quang ở bệnh nhân eGFR 30–60 mL/min/1.73 m2.

Theo dõi thiếu vitamin B12 ở bệnh nhân được điều trị với Metformin hơn 4 năm. 

Nhóm Ức chế SGLT-2: Nhóm thuốc hàng đầu điều trị suy thận do đái tháo đường

Bệnh nhân suy thận do đái tháo đường type 2, khuyến cáo sử dụng nhóm thuốc ức chế SGLT2 – Sodium–Glucose cotransporter 2 inhibitor- để giảm tiến triển bệnh thận mạn và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có eGFR ≥ 20 mL/phút/1.73m2.

Thuốc GLP-1 RA (glucagon-like peptide-1 receptor agonists)

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh thận mạn không đạt mục tiêu đường huyết mặc dù đã sử dụng Metformin và ức chế SGLT2 hay không sử dụng được các nhóm thuốc trên, khuyến cáo sử dụng nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1. 

Nhóm đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh thận do đái tháo đường hay bệnh thận mạn có độ lọc cầu thận ≥ 15 mL/phút/1.73m2 nhằm kiểm soát đường huyết và giảm nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa và tiến triển tiểu đạm.

Để giảm thiểu tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, nên bắt đầu thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với liều thấp và tăng liều dần.

GLP-1 RA không nên kết hợp với nhóm ức chế DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4).

Nguy cơ hạ đường huyết của nhóm thuốc đồng vận GLP-1 thấp khi sử dụng một mình, nhưng sẽ tăng nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng với các nhóm Sulfonylureas hay Insulin. Khi đó, cần giảm liều Sulfonylureas hay Insulin. 

GLP-1 RA thúc đẩy giảm cân, do vậy nó được ưu tiên lựa chọn hơn cho những bệnh nhân suy thận do đái tháo đường type 2 kèm béo phì.

Nhóm thuốc đồng vận thụ thể non-steroid mineralocorticoid

Nhóm thuốc đồng vận thụ thể nonsteroidal mineralocorticoid (finerenone) đã được chứng minh giảm tiến triển bệnh thận và biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có  eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m2, nồng độ Kali máu bình thường, và albumin niệu ≥30mg/g (3mg/mmol) cho dù đã sử dụng nhóm ức chế thụ thể Renin Angiotensin với liều dung nạp tối đa.

Thuốc đồng vận thụ thể non-steroid mineralocorticoid có thể được thêm vào cùng với nhóm ức chế SGLT2 và thuốc ức chế thụ thể Renin Angiotensin để điều trị bệnh thận đái tháo đường.

Để tránh tăng Kali máu, chọn bệnh nhân có Kali máu bình thường và theo dõi Kali máu thường xuyên sau khi khởi trị.

Nhóm thuốc ức chế Renin–angiotensin system (RAS)

Khuyến cáo KDIGO:

Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn,  tăng huyết áp, albumin niệu nên được điều trị với nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEi- angiotensin-converting enzyme inhibitor) hay ức chế thụ thể angiotensin II ( ARB – angiotensin II receptor blocker ) với liều cao nhất được dung nạp. 

Theo dõi huyết áp, creatinine và kali máu trong 2 -4 tuần sau khi khởi trị hay tăng liều. 

Tiếp tục ACEi hay ARB trừ khi creatinin máu tăng hơn 30% trong vòng 4 tuần sau khi khởi trị hay tăng liều. 

Nếu tăng kali máu khi điều trị với ACEi hay ARB, có thể điều trị giảm Kali máu bằng các phương pháp khác hơn là giảm liều hay ngưng ACEi, ARB. 

Giảm liều hay ngưng ACEi hay ARB trong bệnh cảnh: hạ huyết áp hay tăng kali máu không kiểm soát được với các cách khác hay giảm hội chứng ure huyết cao do suy thận, độ lọc cầu thận eGFR] <15 ml/phút/ 1.73 m2.

Không phối hợp ACEi và ARB vì chỉ làm tăng thêm tác dụng phụ.

Tóm lại

Bệnh thận do đái tháo đường phải được chẩn đoán dựa vào độ lọc cầu thận eGFR, xác định albumin trong nước tiểu, từ đó xác định giai đoạn suy thận.

Theo KDIGO, điều trị suy thận do đái tháo đường phải bao gồm:

• Thay đổi lối sống: giảm đạm động vật, muối, bỏ thuốc lá, giảm cân …
• Kiểm soát đường huyết: Metformin, ức chế SGLT2, đồng vận GLP-1 và phối hợp các thuốc khác để giảm đường huyết
• Thêm nhóm thuốc đồng vận thụ thể nonsteroidal mineralocorticoid (finerenone).
• Thêm nhóm thuốc ức chế hệ Renin angiotensin.
• Kiểm soát huyết áp, mỡ máu, thiếu máu mạn nếu có đi kèm.
• Theo dõi creatinine, điện giải đồ, công thức máu … để điều chỉnh phác đồ điều trị cho phù hợp.

Tài liệu tham khảo:

KDIGO 2022 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIABETES MANAGEMENT IN CHRONIC KIDNEY DISEASE

Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2023