Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

Đa số bệnh nhân đái tháo đường có kèm tăng huyết áp, do đó điều trị tăng huyết áp ở người đái tháo đường cần song hành với kiểm soát đường huyết.

Bệnh nhân tăng huyết áp có khả năng mắc bệnh đái tháo đường trong 5 năm tới gấp 2.5 lần so với người bình thường.

Nghiên cứu UKPDS đã chứng minh rằng điều trị tăng huyết áp giúp giảm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ trên người đái tháo đường.

Giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu giúp giảm 15% nguy cơ tử vong do đái tháo đường, giảm 11% nguy cơ nhồi máu cơ tim, giảm 13% biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh lý võng mạc tiểu đường hay bệnh thận đái tháo đường.

Khuyến cáo huyết áp mục tiêu cần đạt ở người bệnh đái tháo đường

Đa số các hội đái tháo đường và tim mạch như ADA, AACE,ACC… đều khuyến cáo mức huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân đái tháo đường .

Mức huyết áp mục tiêu có thể cao hơn 130/80 mmHg dành cho những bệnh nhân đái tháo đường có các biến chứng như:

• Bệnh thần kinh tự chủ,
• Hạ huyết áp tư thế,
• Hội chứng vành cấp,
• Lớn tuổi, sức khỏe yếu,
• Không dung nạp thuốc.

Huyết áp < 120/70 mmHg có thể xem xét nhằm hạn chế tiến triển của bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên những bệnh nhân đái tháo đường sau:

• Tiểu đạm vi lượng hay đại lượng,
• Bệnh mạch vành,
• Nguy cơ suy tim từ trung bình đến cao,
• Bệnh động mạch ngoại biên,
• Bệnh võng mạc do đái tháo đường.

Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường bị tăng huyết áp

Bệnh nhân đái tháo đường bị tăng huyết áp cần được tư vấn về chế độ dinh dưỡng có lợi cho sức khỏe ( như chế độ ăn theo kiểu Địa Trung Hải – Mediterranean diet), giảm cân, chế độ ăn nhạt, giảm muối ( như chế độ ăn DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension diet), tập thể dục và tăng cường hoạt động thể chất thường xuyên, thư giãn, giảm stress.

Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

Nếu huyết áp vẫn không giảm tới huyết áp mục tiêu với thay đổi lối sống và chế độ ăn, cần khởi động điều trị với thuốc hạ huyết áp.

Chọn lựa thuốc hạ huyết áp

Dựa trên khả năng hạ áp và phòng ngừa hay trì hoãn tiến triển của bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.

Nhóm thuốc ức chế men chuyển (angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor) hay nhóm ức chế thụ thể angiotensin II (angiotensin II receptor blocker (ARB) được khuyến cáo như là ưu tiên hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp ở người đái tháo đường và làm chậm tiến triển bệnh thận do đái tháo đường hay bệnh thận mạn trên bệnh nhân đái tháo đường.

Ngoài ra 2 nhóm thuốc này cũng cho thấy giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi.

Nhóm lợi tiểu Thiazide có thể hạ huyết áp hiệu quả ở người > 65 tuổi nhưng tác động xấu trên đường huyết đói, HDL-Cholesterol.

Phối hợp thuốc huyết áp

Điều trị tích cực là cần thiết để đạt huyết áp mục tiêu.

Huyết áp bệnh nhân đái tháo đường ≥160/100 mmHg: phối hợp 2 thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống.

Phối hợp thuốc huyết áp giữa nhóm ức chế men chuyển hay nhóm ức chế thụ thể angiotensin II với bất cứ thuốc hạ áp nào: lợi tiểu, ức chế calci, ức chế beta-alpha phối hợp và các nhóm ức chế beta thế hệ mới.

Nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II không được phối hợp với nhau.

Khi phối hợp nhóm ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể với nhóm spironolactone phải hết sức thận trọng nhằm tránh tăng kali máu.

Điều trị tăng huyết áp kháng trị

Tăng huyết áp kháng trị được xác định khi huyết áp > 140/90 mm Hg trong khi đã sử dụng 3 thuốc hạ áp với liều tối đa, trong đó có một thuốc lợi tiểu.

Đánh giá ban đầu bao gồm khuyến cáo bệnh nhân tuân thủ thay đổi lối sống, chế độ dinh dưỡng, tuân thủ uống thuốc và loại trừ tăng huyết áp do hội chứng áo choàng trắng.

Cần loại trừ các nguyên nhân thứ phát làm tăng huyết áp: không tuân thủ điều trị, hội chứng áo choàng trắng, tăng huyết áp thứ phát.

Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid như spironolactone và eplerenone, khá quả trong điều trị tăng huyết áp kháng trị ở người đái tháo đường khi thêm vào các thuốc đang điều trị.

Khi thêm nhóm thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid, cần theo dõi tăng kali máu và chức năng thận ở bệnh nhân đang điều trị với ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể.

Tham khảo:

• American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan 2022 Update – How should hypertension be managed in persons with DM?

• Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2023