Điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường

Rối loạn lipid máu do đái tháo đường đặc trưng bởi tình trạng tăng Triglyceride máu lúc đói cũng như sau ăn, tăng LDL-Cholesterol, đặc biệt thành phần LDL nhỏ, đậm đặc và giảm HDL.

Những thay đổi này thể hiện mối liên hệ giữa đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tim mạch cao trên bệnh nhân đái tháo đường.

Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Có nhiều rối loạn chuyển hóa lipoprotein ở người tiền-đái tháo đường và đái tháo đường type 2, hậu quả từ sự kết hợp thiếu hụt insulin, đề kháng insulin và tăng đường huyết.

Rối loạn lipid máu ở người bệnh đái tháo đường type 2 đặc trưng là tăng triglyceride giàu lipoprotein – VLDL, lipoprotein tỉ trọng trung bình và nhiều phân tử tàn dư mà hậu quả chuyển hóa của nó làm giảm HDL và tăng LDL đậm độ, nhỏ.

Tầm soát rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường

Phân tầng nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa

Bệnh nhân tiền-đái tháo đường hay đái tháo đường type 2 không có bệnh động mạch vành xơ vữa và có ít hơn 2 yếu tố nguy cơ nên sử dụng công cụ tính nguy cơ bệnh động mạch xơ vữa để xác định thời điểm và cách điều trị rối loạn lipid máu.

Phân tầng nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa:

Nguy cơ cao:

• Thời gian mắc bệnh đái tháo đường type 2 < 10 năm, đái tháo đường type 1 < 20 năm,
• Có ít hơn 2 yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa truyền thống;
• Không có tổn thương cơ quan đích.

Nguy cơ rất cao:

• Thời gian mắc bệnh đái tháo đường type 2 > 10 năm, hay đái tháo đường type 1 > 20 năm, và
• Tuổi > 40, không có bệnh động mạch vành xơ vữa hay tổn thương cơ quan đích nặng;
• Có ≥ 2 yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa truyền thống.

Nguy cơ cực kỳ cao:

• Bệnh nhân đái tháo đường type 1 hay type 2 đã có bệnh mạch vành xơ vữa; hay

• Có tổn thương cơ quan đích nặng:
  • Độ lọc cầu thận eGFR <45 mL/min/1.73 m2;
  • Tỉ lệ albumin / creatinine niệu – UACR >300 mg/g;
  • ABI – ankle-brachial index <0.9;
  • Rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương thất trái.

Điều trị rối loạn lipid máu: tăng cholesterol máu

Khuyến cáo thay đổi lối sống cho bệnh nhân rối loạn lipid máu

• Giảm cân
• Áp dụng chế độ dinh dưỡng Địa Trung Hải (Mediterranean) hay DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), giảm chất béo bão hòa và béo dạng trans, tăng n-3 fatty acids, chất xơ hòa tan, thực vật stanols/sterols.
• Tăng cường vận động

Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu với statin

Statins được khuyến cáo khởi trị tăng cholesterol máu. Theo dõi hiệu quả thuốc mỗi 6 – 12 tuần, tăng liều statin để đạt mục tiêu, nếu bệnh nhân dung nạp thuốc.

Mục tiêu mỡ máu và liều statin phụ thuộc vào nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa của bệnh nhân.

Bệnh nhân đái tháo đường tuổi từ 40 – 75 không có bệnh động mạch vành xơ vữa, sử dụng liều điều trị statin vừa phải (moderate-intensity statin therapy) bên cạnh thay đổi lối sống.

Bệnh nhân có phân tầng nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa: nguy cơ cao:

Khuyến cáo điều trị và liều statin:

Sau khi bệnh nhân đã thực hiện thay đổi lối sống vẫn không đạt mục tiêu mỡ máu, statin nên được chỉ định với liều vừa phải.

Liều statin vừa phải (moderate-intensity statin therapy) cho nhóm có nguy cơ cao:

• Simvastatin: 20 – 40 mg
• Pravastatin: 40 – 80 mg
• Lovastatin: 40 mg
• Fluvastatin: 80 mg
• Pitavastatin 2 – 4 mg
• Atorvastatin 10 – 20 mg
• Rosuvastatin 5 – 10 mg

Bệnh nhân có phân tầng nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa: nguy cơ rất cao

Khuyến cáo điều trị và liều statin:

Điều trị với statin liều cao, thêm ezetimibe ( Ezetimibe10 mg uống mỗi ngày) hay bempedoic acid để đạt mục tiêu điều trị.

Liều statin cao:

• Atorvastatin 40 – 80 mg
• Rosuvastatin 20 – 40 mg

Bệnh nhân có phân tầng nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa: nguy cơ cực kỳ cao

Khuyến cáo điều trị và liều statin:

Điều trị với statin liều cao, thêm ezetimibe hay bempedoic acid và/ hay thuốc PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) để đạt mục tiêu điều trị.

Liều statin cao:

• Atorvastatin 40 – 80 mg
• Rosuvastatin 20 – 40 mg

PCSK9i

• Alirocumab: liều khởi đầu 75 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần. Liều tối đa 400 mg mỗi 4 tuần.
• Evolocumab: liều khởi đầu 140 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần. Liều tối đa 420 mg mỗi 4 tuần.

Nguy cơ đái tháo đường ở bệnh nhân điều trị với statin

Có một số nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ bị đái tháo đường khi sử dụng nhóm statin ở nhóm người có nguy cơ cao hay tiền-đái tháo đường: tăng 9% với liều statin trung bình và tăng nguy cơ đái tháo đường 12% nếu sử dụng liều cao statin.

Do vậy, người tiền-đái tháo đường cần phải được thảo luận trước khi bắt đầu điều trị với statin về nguy cơ chuyển sang đái tháo đường và lợi ích của statin trên bệnh động mạch vành xơ vữa.

Điều trị rối loạn lipid máu: tăng Triglyceride

Ở bệnh nhân đã đạt mục tiêu LDL-Cholesterol và có mức Triglyceride máu lúc đói ≥ 150 mg/dL hay HDL-C ≥ 35 mg/ dL, khuyến cáo bệnh nhân thay đổi lối sống nhằm duy trì cân nặng lý tưởng, tuân thủ chế độ dinh dưỡng (hạn chế carbobydrate đơn, trái cây và rượu bia, giảm chất béo), kiểm soát đường huyết.

Bệnh nhân có Triglyceride máu đo lúc đói từ 200 – 499 mg/dl, dù đã tuân thủ chế độ dinh dưỡng và thay đổi lối sống, chỉ định statin tới liều tối đa dung nạp để đạt mục tiêu non-HDL hay apo-B. Phối hợp statin với các thuốc khác như fibrate hay omega-3 fatty acid liều cao (4g / ngày) để đạt mục tiêu.

Nếu Triglyceride > 500 mg/dl, bắt đầu điều trị với chế độ ăn giảm chất béo và khởi trị với fibrate hay omega-3 liều cao.

Sử dụng insulin để giảm triglyceride nếu cần.

Niacin có khuynh hướng gây rối loạn đường huyết do đó chỉ sử dụng khi nguy cơ viêm tụy cao, triglyceride > 1000 mg/dl.

Loại trừ các nguyên nhân khác và tái đánh giá lipid máu khi triglyceride giảm <500 mg/dl.

Điều trị tăng triglyceride máu ở bệnh nhân có nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa cao hay rất cao nên được khởi trị với thay đổi lối sống tích cực và statin.

Icosapent ethyl có thể được cân nhắc đối với bệnh nhân có nguy cơ bệnh động mạch vành xơ vữa cao hay cực kỳ cao.

Tham khảo:

American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Pland2022 Update

Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2023