Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính thường gặp ở người bệnh đái tháo đường. Thể thường gặp nhất là bệnh đa dây thần kinh đối xứng đoạn xa, còn gọi là distal symmetric polyneuropathy. Tổn thương thường bắt đầu ở bàn chân, sau đó tiến dần lên phía trên.
Người bệnh có thể đau rát, châm chích, cảm giác như điện giật hoặc kiến bò. Một số bệnh nhân lại chủ yếu tê bì và giảm cảm giác. Khi tình trạng này tiến triển, người bệnh có thể mất cảm giác bảo vệ bàn chân, làm tăng nguy cơ chấn thương, loét bàn chân và cắt cụt chi.
Vì vậy, điều trị biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường không chỉ nhằm giảm đau. Chiến lược điều trị cần kết hợp kiểm soát các yếu tố chuyển hóa, điều trị triệu chứng thần kinh và phòng ngừa biến chứng bàn chân.
Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường là gì?
Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường, hay diabetic peripheral neuropathy – DPN, là tổn thương các dây thần kinh ngoại biên liên quan đến tình trạng đái tháo đường kéo dài.
Tăng đường huyết mạn tính gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa và mạch máu, bao gồm stress oxy hóa, hình thành các sản phẩm glycat hóa cuối, hoạt hóa protein kinase C và rối loạn vi tuần hoàn. Các cơ chế này góp phần gây tổn thương sợi thần kinh và mạch máu nuôi thần kinh.
Các triệu chứng thường gặp
Triệu chứng thường gặp gồm:
- đau rát;
- châm chích;
- cảm giác điện giật;
- kiến bò;
- tăng đau khi chạm nhẹ.
Triệu chứng ngược lại gồm:
- tê bì;
- giảm cảm giác đau;
- giảm cảm giác rung;
- giảm cảm giác nhiệt;
- mất cảm giác bảo vệ bàn chân.
Một điểm quan trọng là bệnh nhân không đau không có nghĩa là bệnh nhẹ. Ngược lại, mất cảm giác đau có thể khiến bệnh nhân không nhận biết được chấn thương bàn chân.
Mục tiêu điều trị biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường
Hiện nay, phần lớn phương pháp điều trị không thể phục hồi hoàn toàn các sợi thần kinh đã bị tổn thương nặng. Do đó, điều trị cần hướng tới nhiều mục tiêu đồng thời.
Các mục tiêu chính gồm:
- làm chậm tiến triển tổn thương thần kinh;
- giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống;
- duy trì khả năng đi lại và thăng bằng;
- phát hiện mất cảm giác bảo vệ;
- phòng loét bàn chân và cắt cụt chi;
- kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và chuyển hóa.
Cách tiếp cận này giải thích tại sao chỉ sử dụng thuốc giảm đau là chưa đủ.
Kiểm soát đường huyết trong điều trị bệnh thần kinh ngoại biên
Kiểm soát đường huyết tốt là nền tảng quan trọng trong phòng ngừa và làm chậm tiến triển bệnh thần kinh do đái tháo đường.
Williams Textbook ghi nhận trong nghiên cứu DCCT, điều trị insulin tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm đáng kể sự xuất hiện bệnh thần kinh. Lợi ích này còn được duy trì trong thời gian theo dõi dài hạn, thể hiện hiệu ứng “metabolic memory”.
Ở đái tháo đường type 2, kiểm soát glucose cũng có lợi nhưng tác động lên DPN thường ít rõ rệt hơn so với type 1. Vì bệnh sinh DPN ở type 2 liên quan đến nhiều yếu tố, kiểm soát huyết áp, lipid máu, cân nặng và các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng rất quan trọng.
AACE 2026 tiếp tục khuyến cáo điều trị đái tháo đường type 2 theo cách tiếp cận toàn diện, cá thể hóa mục tiêu glucose và đồng thời xử trí các bệnh đồng mắc cũng như yếu tố nguy cơ tim mạch.
Tránh giảm đường huyết quá nhanh
Một điểm cần lưu ý trong thực hành là giảm glucose quá nhanh ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết rất kém có thể liên quan đến treatment-induced neuropathy of diabetes, một dạng đau thần kinh xuất hiện sau khi cải thiện glucose nhanh.
Williams Textbook cũng đề cập đến bệnh thần kinh đau cấp liên quan đến kiểm soát glucose nhanh.
Do đó, mục tiêu đường huyết cần được cá thể hóa thay vì cố gắng hạ HbA1c thật nhanh ở mọi bệnh nhân.
Điều trị đau thần kinh do đái tháo đường
Đau thần kinh do đái tháo đường có thể ảnh hưởng đáng kể đến giấc ngủ, tâm trạng, khả năng vận động và chất lượng cuộc sống.
Mục tiêu thực tế của điều trị không nhất thiết là loại bỏ hoàn toàn đau. Quan trọng hơn là giảm đau đến mức người bệnh ngủ tốt hơn, vận động tốt hơn và duy trì được các hoạt động hàng ngày.
Pregabalin và gabapentin
Pregabalin và gabapentin thuộc nhóm gabapentinoid, thường được sử dụng trong điều trị đau thần kinh ngoại biên.
Gabapentin đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở bệnh nhân đau thần kinh do đái tháo đường. Các nghiên cứu được Williams Textbook tổng hợp cho thấy thuốc có thể làm giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Các tác dụng không mong muốn thường gặp gồm:
- chóng mặt;
- buồn ngủ;
- phù ngoại biên;
- mất thăng bằng.
Cả gabapentin và pregabalin được đào thải đáng kể qua thận. Vì vậy cần lưu ý điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
Duloxetine
Duloxetine là thuốc thuộc nhóm SNRI – serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, tức thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine.
Thuốc có tác dụng giảm đau thần kinh và có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân đồng thời có triệu chứng trầm cảm hoặc lo âu.
Các tác dụng phụ có thể gặp gồm buồn nôn, khô miệng, chóng mặt và thay đổi giấc ngủ.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng
Amitriptyline là một trong những thuốc được sử dụng lâu đời để điều trị đau thần kinh.
Williams Textbook ghi nhận các nghiên cứu so sánh gabapentin với amitriptyline trong điều trị đau thần kinh ngoại biên do đái tháo đường.
Tuy nhiên, amitriptyline có thể gây:
- khô miệng;
- táo bón;
- buồn ngủ;
- hạ huyết áp tư thế;
- bí tiểu.
Những tác dụng này đặc biệt đáng lưu ý ở bệnh nhân cao tuổi hoặc người có nguy cơ té ngã.
Lựa chọn thuốc điều trị đau thần kinh như thế nào?
Không có một thuốc duy nhất phù hợp với tất cả bệnh nhân.
Việc lựa chọn nên dựa vào:
- mức độ và đặc điểm của đau;
- tuổi;
- chức năng thận;
- nguy cơ té ngã;
- rối loạn giấc ngủ;
- trầm cảm hoặc lo âu;
- bệnh tim mạch;
- các thuốc đang sử dụng;
- khả năng dung nạp.
Có thể bắt đầu bằng một thuốc với liều thấp, sau đó tăng dần tùy đáp ứng và tác dụng không mong muốn.
Nếu thuốc đầu tiên không hiệu quả hoặc không dung nạp, có thể chuyển sang một nhóm thuốc khác. Trong một số trường hợp, phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau có thể được cân nhắc.
Có thuốc nào giúp phục hồi dây thần kinh không?
Đây là câu hỏi thường gặp nhưng cũng dễ dẫn đến điều trị không dựa trên bằng chứng.
Nhiều cơ chế bệnh sinh của DPN đã được nghiên cứu, bao gồm đường polyol, stress oxy hóa, protein kinase C, rối loạn chức năng vi mạch và nhiều yếu tố chuyển hóa khác.
Williams Textbook đề cập đến nhiều thuốc và chất đã được nghiên cứu như chất ức chế aldose reductase, acid α-lipoic, benfotiamine và thuốc ức chế PKC-β. Tuy nhiên, bằng chứng về khả năng thay đổi tiến triển tự nhiên của DPN không đồng nhất và nhiều phương pháp chưa trở thành điều trị chuẩn thường quy.
Do đó, cần phân biệt rõ giữa thuốc giảm triệu chứng đau và thuốc có khả năng thay đổi tiến triển bệnh.
Chăm sóc bàn chân ở bệnh nhân có bệnh thần kinh ngoại biên
Bệnh nhân có DPN cần được đánh giá nguy cơ bàn chân, đặc biệt khi đã có mất cảm giác bảo vệ.
IWGDF 2023 khuyến cáo đánh giá LOPS bằng monofilament Semmes-Weinstein 10 g hoặc cảm giác rung bằng âm thoa 128 Hz. Người có LOPS được xem là có nguy cơ loét bàn chân và cần được phân tầng nguy cơ để xác định tần suất theo dõi.
Người bệnh có mất cảm giác bảo vệ cần được hướng dẫn
Bệnh nhân nên:
- kiểm tra bàn chân hàng ngày;
- không đi chân trần;
- sử dụng giày dép vừa chân;
- kiểm tra bên trong giày trước khi mang;
- giữ da sạch và tránh quá khô;
- phát hiện sớm chai chân, phồng rộp, nứt da hoặc vết thương;
- khám sớm khi có tổn thương mới.
IWGDF cũng nhấn mạnh rằng giày dép không phù hợp và đi chân trần là những nguyên nhân quan trọng gây chấn thương ở người có mất cảm giác bảo vệ.
Phân tầng nguy cơ bàn chân theo IWGDF
IWGDF 2023 chia người bệnh thành bốn mức nguy cơ.
Nguy cơ 0: không có LOPS và không có bệnh động mạch ngoại biên. Khám bàn chân mỗi năm.
Nguy cơ 1: có LOPS hoặc bệnh động mạch ngoại biên. Khám lại mỗi 6–12 tháng.
Nguy cơ 2: phối hợp LOPS, bệnh động mạch ngoại biên hoặc biến dạng bàn chân. Khám mỗi 3–6 tháng.
Nguy cơ 3: nguy cơ cao với tiền sử loét chân, cắt cụt chi hoặc bệnh thận giai đoạn cuối kết hợp LOPS hoặc bệnh động mạch ngoại biên. Khám mỗi 1–3 tháng.
Vì vậy, đánh giá bàn chân phải được xem là một phần của điều trị biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường, không phải một hoạt động riêng biệt.
Cách tiếp cận thực hành tại phòng khám
Một quy trình đơn giản có thể gồm:
Bước 1. Xác định triệu chứng có phù hợp bệnh đa dây thần kinh đối xứng đoạn xa hay không.
Bước 2. Đánh giá cảm giác đau, nhiệt, rung, phản xạ gân gót và monofilament 10 g.
Bước 3. Tìm các nguyên nhân khác nếu biểu hiện không điển hình.
Bước 4. Kiểm tra bàn chân, mạch ngoại biên, chai chân, biến dạng và các tổn thương tiền loét.
Bước 5. Tối ưu glucose và các yếu tố nguy cơ chuyển hóa.
Bước 6. Nếu có đau ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, lựa chọn thuốc điều trị đau thần kinh phù hợp.
Bước 7. Đánh giá lại mức giảm đau, khả năng vận động và tác dụng phụ.
Bước 8. Phân tầng nguy cơ bàn chân và thiết lập lịch theo dõi.
Khi nào cần nghĩ đến một nguyên nhân khác ngoài đái tháo đường?
Không nên cho rằng mọi bệnh lý thần kinh xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường đều do đái tháo đường.
Cần đánh giá thêm nếu có:
- triệu chứng khởi phát đột ngột hoặc tiến triển rất nhanh;
- tổn thương không đối xứng;
- yếu cơ nổi bật;
- tổn thương chi trên sớm;
- rối loạn vận động nhiều hơn cảm giác;
- triệu chứng không phù hợp kiểu “đi tất” điển hình.
Một số nguyên nhân khác cần xem xét gồm thiếu vitamin B12, suy giáp, rượu, bệnh thận, thuốc độc thần kinh, bệnh lý chèn ép thần kinh và các bệnh thần kinh viêm.
Kết luận
Điều trị biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường cần được tiếp cận toàn diện. Kiểm soát đường huyết và các yếu tố chuyển hóa giúp phòng ngừa hoặc làm chậm tiến triển bệnh, trong khi gabapentin, pregabalin, duloxetine hoặc một số thuốc chống trầm cảm có thể được sử dụng để kiểm soát đau thần kinh ở bệnh nhân phù hợp.
Quan trọng không kém là phát hiện mất cảm giác bảo vệ bàn chân. Khi bệnh nhân không còn cảm nhận tốt đau hoặc chấn thương, nguy cơ loét bàn chân tăng đáng kể. Vì vậy, khám bàn chân, phân tầng nguy cơ và giáo dục phòng loét phải được tích hợp vào điều trị DPN.
FAQ – Câu hỏi thường gặp
Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường có chữa khỏi được không?
Tổn thương thần kinh đã tiến triển thường khó hồi phục hoàn toàn. Điều trị tập trung vào làm chậm tiến triển, giảm triệu chứng và phòng các biến chứng như loét bàn chân.
Thuốc nào thường dùng để điều trị đau thần kinh do đái tháo đường?
Pregabalin, gabapentin, duloxetine và một số thuốc chống trầm cảm ba vòng là những nhóm thuốc thường được cân nhắc. Lựa chọn cần cá thể hóa theo tuổi, chức năng thận, bệnh đồng mắc và tác dụng phụ.
Tại sao bệnh nhân không đau bàn chân vẫn phải khám thần kinh?
Vì DPN có thể gây mất cảm giác. Người bệnh có thể không cảm nhận được chấn thương, bỏng hoặc vết loét và vì vậy có nguy cơ biến chứng bàn chân nghiêm trọng.
Monofilament 10 g dùng để làm gì?
Monofilament 10 g chủ yếu dùng để phát hiện mất cảm giác bảo vệ bàn chân và đánh giá nguy cơ loét ở người bệnh đái tháo đường.
LƯU Ý: Nội dung trong bài viết chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin y khoa và không thay thế cho tư vấn, chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Vui lòng tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi áp dụng.
Share bài viết:
THẢO LUẬN – HỎI ĐÁP
Nếu bạn có comment hay câu hỏi nào, vui lòng đến trang HỎI ĐÁP BỆNH TIỂU ĐƯỜNG để thảo luận.
