Sulfonylureas trong điều trị đái tháo đường type 2

1. Giới thiệu chung về Sulfonylureas

Sulfonylureas (SU) là nhóm thuốc uống hạ đường huyết cổ điển được sử dụng từ rất sớm trong điều trị đái tháo đường type 2 (T2D). Trước khi có metformin, insulin nền hiện đại, GLP-1 RA hay SGLT2i, sulfonylureas là một trong những trụ cột chính.

Hiện nay, mặc dù có nhiều thuốc mới an toàn hơn, bảo vệ tim mạch – thận tốt hơn, SU vẫn còn được dùng khá phổ biến, đặc biệt ở:

• Bệnh nhân T2D trẻ, KHÔNG có bệnh tim mạch–thận nặng,
• Cần giảm đường huyết nhanh,
• Hoặc hạn chế về chi phí, không tiếp cận được các thuốc mới.

Tuy nhiên, SU tăng nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân, nên trong khuyến cáo mới (ADA 2025, AACE 2023) nhóm thuốc này không còn là lựa chọn ưu tiên hàng đầu, mà thường đứng sau metformin, SGLT2i, GLP-1 RA, insulin nền trong nhiều tình huống lâm sàng.

2. Thành phần, phân loại các sulfonylureas

2.1. Các thế hệ sulfonylureas

Sulfonylureas được chia làm 2 thế hệ chính:

Thế hệ 1 (ít dùng hiện nay do tác dụng phụ nhiều, hạ đường huyết kéo dài):

• Tolbutamide
• Chlorpropamide
• Acetohexamide

Thế hệ 2 (được sử dụng hiện nay, hiệu quả mạnh hơn, liều thấp hơn):

• Gliclazide (thường dạng MR – modified release)
• Glimepiride
• Glipizide (IR và ER)
• Glyburide / Glibenclamide (một số guideline hạn chế dùng do nguy cơ hạ đường huyết cao, đặc biệt ở người lớn tuổi, suy thận)

2.2. Một số hoạt chất thường gặp (ở Việt Nam)

• Gliclazide MR 30 mg, 60 mg
• Glimepiride 1–4 mg
• Glipizide 5–10 mg
• Glyburide (Glibenclamide) 2,5–5 mg (nên thận trọng, nhiều nơi không ưu tiên do nguy cơ hạ đường huyết)

2.3. Đặc điểm chung

• Đường dùng: uống
• Liều: 1–2 lần/ngày, tùy loại và dạng bào chế
• Thường phối hợp với:
  • Metformin
  • Thiazolidinediones
  • DPP-4i, SGLT2i
  • Insulin nền (nhưng cần thận trọng vì tăng nguy cơ hạ đường huyết)

3. Cơ chế tác dụng của SU

Sulfonylureas là thuốc kích thích tiết insulin từ tế bào beta tụy.

3.1. Cơ chế ở mức tế bào beta

• SU gắn vào kênh KATP trên màng tế bào beta tụy (thụ thể SUR1).
• Sự gắn này làm đóng kênh K-ATP, dẫn đến:
  • Màng tế bào khử cực,
  • Mở kênh Ca2+,
  • Tăng dòng Ca2+ vào trong tế bào.
• Nồng độ Ca2+ nội bào tăng → phóng thích hạt chứa insulin → tăng nồng độ insulin máu không phụ thuộc vào đường huyết (hoạt động cả khi glucose bình thường hoặc thấp).

3.2. Hậu quả sinh lý

• Tăng sản xuất insulin → tăng thu nạp glucose vào mô (cơ, mỡ), giảm sản xuất glucose tại gan.
• Giảm HbA1c khoảng 1–1,5%, tương đương hoặc nhỉnh hơn metformin trong ngắn hạn.
• Vì tiết insulin “cưỡng bức” nên:
  • Nguy cơ hạ đường huyết, nhất là khi bỏ bữa, ăn ít, vận động nhiều, suy thận, người cao tuổi.
  • Có thể tăng cân do insulin tăng làm tăng dự trữ năng lượng.
  • Về lâu dài, sớm làm tuyến tụy cạn kiệt khả năng tiết insulin – hiện tượng “secondary failure”.

4. Chỉ định sử dụng sulfonylureas

Sulfonylureas có thể được chỉ định trong các tình huống:

1. Đái tháo đường type 2 chưa kiểm soát đường huyết bằng thay đổi lối sống đơn thuần.
2. Kết hợp với metformin khi HbA1c còn cao, đặc biệt khi:
   • Bệnh nhân không có bệnh tim mạch, suy tim, bệnh thận mạn giai đoạn muộn,
   • Cần giảm đường huyết nhanh mà chi phí thuốc phải thấp.
3. Bệnh nhân không thể sử dụng hoặc không dung nạp các thuốc mới (GLP-1 RA, SGLT2i, DPP-4i, TZD).
4. Bệnh nhân T2D mới chẩn đoán, đường huyết cao, cần kiểm soát nhanh trong thời gian ngắn, sau đó có thể giảm liều hoặc chuyển sang thuốc khác.

5. Chống chỉ định và thận trọng

5.1. Chống chỉ định tuyệt đối

• Đái tháo đường type 1
• Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
• Suy gan nặng
• Suy thận nặng (eGFR giảm nhiều, tùy từng thuốc) – đặc biệt không dùng glyburide/glibenclamide
• Dị ứng với sulfonylureas hoặc sulfonamides
• Mang thai, cho con bú: thường ưu tiên insulin, SU ít được sử dụng.

5.2. Thận trọng

• Người cao tuổi, ăn uống thất thường → nguy cơ hạ đường huyết nặng.
• Suy thận mức độ vừa: phải giảm liều, chọn thuốc ít tích lũy (gliclazide, glipizide tương đối an toàn hơn glyburide).
• Bệnh nhân nghề nghiệp cần tỉnh táo tuyệt đối (lái xe, vận hành máy móc) do nguy cơ hạ đường huyết.
• Bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nặng, không nhận biết hạ đường huyết → nên tránh hoặc rất thận trọng.

6. Tác dụng không mong muốn thường gặp

6.1. Hạ đường huyết

• Biến chứng quan trọng nhất, có thể nặng, kéo dài, đặc biệt với glyburide/glibenclamide.
• Biểu hiện: run tay, vã mồ hôi, đói cồn cào, hồi hộp, choáng váng, nhức đầu, lú lẫn, thậm chí co giật, hôn mê.
• Nguy cơ cao hơn khi:
  • Bỏ bữa, ăn ít, uống rượu
  • Hoạt động thể lực nhiều bất thường
  • Suy thận, suy gan, người già
  • Dùng kèm insulin hoặc thuốc khác hạ đường huyết.

6.2. Tăng cân

• Tăng insulin → tăng dự trữ mỡ, tăng cảm giác đói, tăng lượng ăn.
• Thông thường tăng 1–3 kg sau vài tháng điều trị.

6.3. Tác dụng phụ khác

• Rối loạn tiêu hóa nhẹ (buồn nôn, đau bụng)
• Dị ứng da (mày đay, ngứa)
• Hiếm gặp: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết…

7. Vị trí sulfonylureas trong khuyến cáo ADA 2025 & AACE 2023

Lưu ý: đây là tóm tắt xu hướng chính, không thay thế cho việc đọc trực tiếp guideline gốc.

7.1. Theo ADA Standards of Care in Diabetes 2025

• Metformin vẫn là lựa chọn thường dùng đầu tay (trừ khi có chống chỉ định).
• Ở bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa, suy tim, bệnh thận mạn, ADA ưu tiên SGLT2i và/hoặc GLP-1 RA có lợi ích tim–thận, không ưu tiên sulfonylureas.
• Sulfonylureas được xếp vào nhóm thuốc “giảm HbA1c mạnh, chi phí thấp” nhưng:
  • Nguy cơ hạ đường huyết cao,
  • Không có lợi ích tim–thận rõ ràng,
  • Có thể tăng cân.
• ADA 2025 khuyến cáo:
  • Nếu cần thêm thuốc sau metformin mà ưu tiên chi phí thấp, không có bệnh tim–thận nặng → có thể chọn SU (ưu tiên gliclazide MR hoặc glimepiride).
  • Ở người già, suy thận, nguy cơ hạ đường huyết cao → nên tránh glyburide/glibenclamide.

8. Lựa chọn sulfonylurea nào là “tốt hơn”?

Dựa trên dữ liệu hiện có và khuyến cáo:

• Ưu tiên:
  • Gliclazide MR: nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn, ít tăng cân hơn, dùng 1 lần/ngày.
  • Glimepiride: hiệu quả tốt, mỗi ngày 1 lần, nhưng vẫn cần thận trọng hạ đường huyết.
• Hạn chế / tránh:
  • Glyburide / Glibenclamide: nguy cơ hạ đường huyết cao, kéo dài, đặc biệt ở người già hoặc suy thận → nhiều guideline khuyến cáo không dùng ở nhóm này.
• Cần cá thể hóa dựa trên:
  • Tuổi, chức năng thận–gan
  • Nghề nghiệp
  • Nguy cơ hạ đường huyết
  • Mục tiêu HbA1c
  • Khả năng chi trả và tiếp cận thuốc khác.

9. Hướng dẫn sử dụng sulfonylureas trên lâm sàng

9.1. Nguyên tắc dùng thuốc

1. Bắt đầu liều thấp, tăng dần từng bước dựa trên đường huyết/ HbA1c.
2. Uống trước bữa ăn chính (thường trước ăn sáng), một số loại có thể dùng trước ăn tối tuỳ dược động học.
3. Luôn phối hợp giáo dục bệnh nhân:
   • Không bỏ bữa sau khi đã uống thuốc
   • Nhận biết triệu chứng hạ đường huyết
   • Mang theo kẹo/đường để xử trí hạ đường huyết nhẹ.

9.2. Theo dõi và điều chỉnh

• Đánh giá đường huyết đói, đường huyết sau ăn, HbA1c sau 3 tháng.
• Nếu HbA1c chưa đạt mục tiêu:
  • Tăng liều sulfonylurea (nếu chưa tối đa)
  • Hoặc thêm thuốc khác (SGLT2i, DPP-4i, GLP-1 RA, insulin nền…) tùy bối cảnh.
• Nếu xuất hiện hạ đường huyết nhiều:
  • Giảm liều hoặc đổi sang thuốc khác (dpp-4i, SGLT2i, GLP-1 RA…)

10. Giáo dục bệnh nhân khi dùng sulfonylureas

10.1. Bệnh nhân cần hiểu gì?

• Thuốc giúp tụy tiết insulin nhiều hơn → đường huyết giảm.
• Thuốc phải dùng kèm bữa ăn, không nên uống rồi bỏ bữa.
• Có thể tăng cân, nên kết hợp ăn uống lành mạnh, vận động.

10.2. Dấu hiệu cảnh báo hạ đường huyết

Hướng dẫn bệnh nhân nhận biết sớm:

• Run tay, đói nhiều, vã mồ hôi
• Tim đập nhanh, hồi hộp
• Nhức đầu, choáng váng
• Lú lẫn, nói khó, mất tập trung

Xử trí:

• Uống ngay 15–20 g đường (3–4 viên đường, 150 ml nước ngọt có đường…)
• Sau 15 phút kiểm tra lại nếu có thể, lặp lại nếu triệu chứng chưa hết
• Nếu nặng (hôn mê, co giật) → đưa đi cấp cứu ngay.

LƯU Ý: Nội dung trong bài viết chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin y khoa và không thay thế cho tư vấn, chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Vui lòng tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi áp dụng.