ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1 – Type 1 Diabetes

Bệnh đái tháo đường type 1 hay tiểu đường type 1 chiếm tỉ lệ khoảng 5 -10%, thường do cơ chế tự miễn phá huỷ tế bào beta tuyến tuỵ. Bệnh xảy ra đa số ở trẻ em hay thanh thiếu niên.

Khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ – ADA năm 2022 về bệnh tiểu đường type 1 gồm các nội dung:

Bệnh đái tháo đường qua trung gian miễn dịch

Thể bệnh này, trước đây được gọi là “bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin” hoặc “bệnh đái tháo đường khởi phát vị thành niên”, chiếm 5–10% bệnh nhân đái tháo đường và là do sự phá hủy các tế bào beta tuyến tụy do cơ chế tự miễn qua trung gian tế bào. 

 Các dấu ấn tự miễn bao gồm các tự kháng thể tế bào đảo (islet cell autoantibodies) và tự kháng thể chống lại GAD (glutamic acid decarboxylase, GAD65), kháng thể kháng insulin, kháng nguyên đảo tyrosine phosphatases 2 (IA-2) và IA-2b, và chất vận chuyển kẽm 8.

Giai đoạn 1 của bệnh đái tháo đường type 1 được xác định bởi sự hiện diện của hai hoặc nhiều kháng thể tự miễn này.

Bệnh đái tháo đường type 1 có mối tương quan chặt chẽ với HLA, với các gen đơn bội DQB1 và ​​DRB1, và sàng lọc di truyền đã được sử dụng trong một số nghiên cứu để xác định các quần thể có nguy cơ cao.

Các alen cụ thể trong các gen này có thể tăng nguy cơ mắc bệnh hoặc ngăn chặn khả năng mắc bệnh.

Tốc độ phá hủy tế bào beta cũng khá thay đổi, diễn ra nhanh chóng ở một số người, đặc biệt là ở trẻ em và chậm hơn ở những người khác, chủ yếu ở người lớn. Tuy nhiên cũng có ngoại lệ ngược lại.

Trẻ em và thanh thiếu niên thường biểu hiện nhiễm keton acid – DKA như là biểu hiện đầu tiên của bệnh và tỷ lệ này ở Hoa Kỳ đã tăng đáng kể trong 20 năm qua.

Những bệnh nhân khác lại có mức tăng đường huyết lúc đói vừa phải , nhưng có thể nhanh chóng chuyển thành tăng đường huyết nghiêm trọng và/hoặc DKA khi có tình trạng nhiễm trùng hoặc các yếu tố gây stress khác.

Bệnh nhân đã trưởng thành có thể duy trì chức năng tế bào beta trong nhiều năm đủ để ngăn chặn DKA. Có những bệnh nhân có thể thuyên giảm bệnh hoặc giảm nhu cầu insulin trong nhiều tháng tới vài năm, nhưng cuối cùng cũng phụ thuộc vào insulin để tồn tại và có nguy cơ mắc DKA. 

Ở giai đoạn sau của bệnh, cơ thể tiết rất ít hoặc không tiết insulin, biểu hiện bằng nồng độ C-peptide trong huyết tương thấp hoặc không thể phát hiện được.

 Bệnh đái tháo đường qua trung gian miễn dịch là dạng bệnh đái tháo đường phổ biến nhất ở lứa trẻ và thanh thiếu niên, nhưng nó có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, kể cả trong năm thứ 80 và 90 của cuộc đời.

Sự phá hủy tế bào beta do tự miễn có liên quan đến nhiều yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường nhưng vẫn chưa được xác định rõ ràng các yếu tố này. 

 Mặc dù bệnh nhân type 1 thường không bị béo phì, nhưng béo phì ngày càng phổ biến trong cộng đồng dân cư nói chung; do đó,không nên xem béo phì là yếu tố loại trừ chẩn đoán bệnh tiểu đường type 1.

 Những người mắc bệnh đái tháo đường type 1 cũng dễ mắc các rối loạn tự miễn khác như viêm giáp Hashimoto, bệnh Graves, bệnh Celiac, bệnh Addison, bệnh bạch biến, viêm gan tự miễn, bệnh nhược cơ và bệnh thiếu máu ác tính.

 Bệnh tiểu đường type 1 có thể liên quan đến các hội chứng tự miễn đa tuyến đơn gen bao gồm hội chứng IPEX, là một bệnh rối loạn tự miễn hệ thống di truyền khởi phát sớm do đột biến protein FOXP3 và do đột biến gen điều hòa tự miễn dịch (AIRE) gây ra (66,67). Như đã được mô tả bằng tên gọi, những rối loạn này có liên quan đến các bệnh tự miễn dịch và bệnh thấp khớp khác.

Việc chỉ định liệu pháp ức chế miễn dịch trong điều trị ung thư đã gây ra các tác dụng phụ không mong muốn trên hệ thống miễn dịch dẫn đến bệnh tự miễn.

Quá trình khởi phát nhanh chóng của bệnh đái tháo đường type 1 có thể diễn tiến thành DKA và mức C-peptide thấp hoặc không thể phát hiện được như một dấu hiệu chỉ điểm suy giảm tế bào beta nội sinh.

Tác dụng không mong muốn liên quan đến hệ miễn dịch này chỉ xảy ra ở dưới 1% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch nhưng thường xảy ra với các thuốc ngăn chặn protein 1 của sự chết tế bào được lập trình/ con đường chết theo chương trình ligand 1 đơn độc hoặc kết hợp với chất ức chế điểm kiểm soát khác. 

Cho đến nay, nguy cơ mắc bệnh không thể tiên đoán được nếu dựa vào  tiền sử gia đình hoặc các tự kháng thể, vì vậy tất cả bác sĩ điều trị những loại thuốc này nên lưu ý đến tác dụng ngoại ý và hướng dẫn bệnh nhân một cách thích hợp.

Bệnh đái tháo đường type 1 vô căn

Một số dạng của bệnh đái tháo đường type 1 không có nguyên nhân rõ ràng. Những bệnh nhân này bị tuyệt lạp insulin vĩnh viễn và dễ bị DKA nhưng không có bằng chứng về khả năng tự miễn dịch của tế bào beta.

 Tuy nhiên, chỉ có một số ít bệnh nhân đái tháo đường type 1 thuộc loại này. Những người mắc bệnh đái tháo đường type 1 nhưng không có tự kháng thể có tổ tiên gốc Phi hoặc gốc Châu Á có thể bị DKA theo từng đợt và biểu hiện mức độ thiếu hụt insulin khác nhau giữa các đợt (bệnh nhân đái tháo đường dễ bị nhiễm toan ceton). 

 Dạng bệnh đái tháo đường này có tính di truyền mạnh và không liên quan đến HLA. 

Liệu pháp thay thế insulin ở những bệnh nhân này có thể không liên tục. Nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để xác định nguyên nhân phá hủy tế bào beta trong tình huống lâm sàng hiếm gặp này.

Tầm soát nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 1

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành của bệnh đái tháo đường type 1 ngày càng tăng. Bệnh nhân đái tháo đường type 1 thường có các triệu chứng cấp tính của bệnh đái tháo đường và mức đường huyết tăng cao rõ rệt, và 40–60% được chẩn đoán mắc DKA đe dọa tính mạng.

 Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đo nồng độ tự kháng thể tiểu đảo ở họ hàng của những người mắc bệnh đái tháo đường type 1 hoặc ở trẻ em trong cộng đồng có thể xác định một cách hiệu quả những người sẽ phát triển bệnh đái tháo đường type 1. 

 Một nghiên cứu đã báo cáo nguy cơ tiến triển thành bệnh đái tháo đường type 1 từ thời điểm chuyển đổi huyết thanh sang tình trạng dương tính với tự kháng thể ở ba nhóm nghiên cứu nhi khoa từ Phần Lan, Đức và Hoa Kỳ. Trong số 585 trẻ có trên hai tự kháng thể, gần 70% mắc đái tháo đường type 1 trong vòng 10 năm và 84% trong vòng 15 năm. 

 Những phát hiện này rất có ý nghĩa bởi vì trong khi nhóm người Đức được tuyển chọn từ con của bố mẹ mắc bệnh đái tháo đường type 1, thì nhóm Phần Lan và Mỹ được tuyển chọn từ dân số chung. Đáng chú ý, các phát hiện ở cả ba nhóm đều giống nhau, cho thấy chuỗi sự kiện giống nhau dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng ở cả các trường hợp bệnh đái tháo đường type 1.

Thật vậy, nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 1 tăng lên khi số lượng tự kháng thể liên quan được phát hiện tăng lên. Trong nghiên cứu Xác định các yếu tố môi trường ảnh hưởng đến bệnh đái tháo đường ở trẻ (TEDDY), 21% trong số 363 đối tượng có ít nhất một tự kháng thể khi 3 tuổi đã diễn tiến thành bệnh đái tháo đường type 1.

Các xét nghiệm như vậy, cùng với giáo dục về các triệu chứng bệnh đái tháo đường và theo dõi chặt chẽ, đã chứng minh là có thể chẩn đoán sớm hơn bệnh đái tháo đường type 1 và ngăn ngừa DKA.

Trong khi việc sàng lọc lâm sàng rộng rãi đối với những người có nguy cơ thấp không có triệu chứng hiện không được khuyến khích do không có các can thiệp điều trị đã được phê duyệt, vẫn có nhiều chương trình nghiên cứu về sàng lọc mới ở Châu Âu (ví dụ, Fr1da, www.gppad.org) và Mỹ ( www .trialnet.org, www.askhealth.org).

 Nên khuyến khích mọi người tham gia để có thể tăng tốc phát triển các hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng cho dân chúng nói chung và người thân của những người mắc bệnh tiểu đường type 1.

 Những cá nhân có kết quả xét nghiệm dương tính nên được tư vấn về nguy cơ tiến triển thành bệnh đái tháo đường, các triệu chứng đái tháo đường và phòng ngừa DKA. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành để thử nghiệm các phương pháp phòng ngừa và điều trị bệnh đái tháo đường type 1 giai đoạn 2 ở những người có bằng chứng tự miễn dịch với kết quả đầy hứa hẹn (xem www.clinicaltrials.gov và www.trialnet.org). 

 Sự chậm phát triển rõ rệt của bệnh đái tháo đường type 1 giai đoạn 2 với kháng thể kháng CD3 teplizumab ở những người thân có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 1 đã được báo cáo vào năm 2019, với phần mở rộng của thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng vào năm 2021. Dựa trên những dữ liệu này, thuốc này đã được trình lên FDA để chỉ định trì hoãn hoặc ngăn ngừa bệnh tiểu đường type 1 trên lâm sàng ở những người có nguy cơ. Cả thuốc này này và những thuốc khác trong cùng danh mục này hiện nay vẫn chưa sẵn sàng để sử dụng trên lâm sàng.

Nguồn: Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2022