KIỂM SOÁT CÂN NẶNG VÀ BÉO PHÌ TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Guidelines ADA 2022: Khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ về Kiểm soát cân nặng và Béo phì trong phòng ngừa và điều trị Đái tháo đường – Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes.

Có bằng chứng mạnh mẽ và nhất quán cho thấy quản lý béo phì có thể trì hoãn sự tiến triển từ tiền Đái tháo đường thành bệnh Đái tháo đường type 2 và rất có lợi trong điều trị bệnh Đái tháo đường type 2. 

Ở những bệnh nhân mắc bệnh Đái tháo đường type 2 và thừa cân hoặc béo phì, việc giảm cân vừa phải giúp cải thiện việc kiểm soát đường huyết và giảm nhu cầu sử dụng thuốc hạ đường huyết, và việc hạn chế năng lượng trong chế độ ăn chuyên sâu hơn có thể làm giảm đáng kể A1C và đường huyết lúc đói và thúc đẩy bệnh Đái tháo đường thuyên giảm bền vững qua ít nhất 2 năm. 

Phẫu thuật chuyển hóa cải thiện mạnh mẽ việc kiểm soát đường huyết và thường dẫn đến thuyên giảm bệnh Đái tháo đường, cải thiện chất lượng cuộc sống, cải thiện kết quả tim mạch và giảm tỷ lệ tử vong. Tầm quan trọng của việc giải quyết béo phì càng được nâng cao bởi nhiều nghiên cứu cho thấy rằng cả béo phì và Đái tháo đường đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng coronavirus 2019 (COVID-19) nghiêm trọng hơn. 

Mục tiêu của phần này là cung cấp các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về quản lý béo phì, bao gồm các can thiệp về hành vi, dược lý và phẫu thuật, ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2. Phần này tập trung vào quản lý béo phì ở người lớn.

Đánh giá cân nặng và béo phì

Một phong cách giao tiếp lấy con người làm trung tâm, sử dụng ngôn ngữ hòa nhập và không phán xét cũng như lắng nghe tích cực, khơi gợi sở thích và niềm tin của bệnh nhân, đồng thời đánh giá các rào cản tiềm ẩn đối với việc chăm sóc nên được sử dụng để tối ưu hóa kết quả sức khỏe của bệnh nhân và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Sử dụng ngôn ngữ đầu tiên của mọi người (ví dụ: “người bị béo phì” thay vì “người béo phì”) để tránh xác định bệnh nhân theo tình trạng của họ.

Chiều cao và cân nặng nên được đo và sử dụng để tính chỉ số BMI hàng năm hoặc thường xuyên hơn khi thích hợp. BMI, được tính bằng cân nặng tính bằng kg chia cho bình phương chiều cao tính bằng mét (kg/m ² ), được tính tự động bởi hầu hết các hồ sơ y tế điện tử. Sử dụng BMI để ghi lại tình trạng cân nặng (thừa cân: BMI 25–29,9 kg/m ² ; béo phì loại I: BMI 30–34,9 kg/m ² ; béo phì loại II: BMI 35–39,9 kg/m ² ; béo phì loại III: BMI ≥ 40 kg/m ²), nhưng lưu ý rằng phân loại sai có thể xảy ra, đặc biệt là ở những người rất cơ bắp hoặc ốm yếu. Ở một số nhóm, đặc biệt là nhóm người gốc Á và người Mỹ gốc Á, điểm cắt BMI để xác định thừa cân và béo phì thấp hơn so với các nhóm dân số khác do sự khác biệt về thành phần cơ thể và nguy cơ chuyển hóa tim (Bảng 8.1). Các cân nhắc lâm sàng, chẳng hạn như sự hiện diện của suy tim kèm theo hoặc thay đổi cân nặng không giải thích được, có thể đảm bảo đo và đánh giá cân nặng thường xuyên hơn. Nếu việc đo cân nặng bị nghi ngờ hoặc bị từ chối, người hành nghề cần lưu ý về những kinh nghiệm có thể có trước đó và thắc mắc về những mối lo ngại, và giá trị của việc theo dõi cân nặng phải được giải thích như một phần của quy trình đánh giá y tế giúp đưa ra các quyết định điều trị. 

Cần có nơi để đảm bảo sự riêng tư trong quá trình cân, đặc biệt đối với những bệnh nhân báo cáo hoặc có biểu hiện khó chịu hoặc không hài lòng liên quan đến cân nặng ở mức độ cao. Cân nên được đặt trong một khu vực hoặc phòng riêng. Cân nặng phải được đo lường và báo cáo một cách không đánh giá. 

Cần chú ý cân nặng (và những thay đổi về cân nặng) và BMI của bệnh nhân là thông tin sức khỏe nhạy cảm. Ngoài cân nặng và BMI, việc đánh giá phân bố cân nặng (bao gồm cả xu hướng lắng đọng mỡ trung tâm/nội tạng) và mô hình và quỹ đạo tăng cân có thể cung cấp thêm thông tin về phân tầng rủi ro và các lựa chọn điều trị. 

Các nhà cung cấp dịch vụ nên tư vấn cho bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì và những người có quỹ đạo cân nặng ngày càng tăng mà nói chung, chỉ số BMI cao hơn sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh Đái tháo đường, bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân, cũng như các kết quả bất lợi khác đối với sức khỏe và chất lượng cuộc sống. Các nhà cung cấp nên đánh giá mức độ sẵn sàng tham gia vào các thay đổi hành vi để giảm cân và cùng xác định các mục tiêu về hành vi và giảm cân cũng như các chiến lược can thiệp phù hợp với bệnh nhân. Các chiến lược có thể bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể chất, tư vấn hành vi, liệu pháp dược lý, thiết bị y tế và phẫu thuật chuyển hóa (Bảng 8.1). 

Ba chiến lược sau có thể được xem xét đối với những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận để bổ sung cho việc thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và tư vấn hành vi.

Bảng 8.1 Các lựa chọn điều trị cho thừa cân và béo phì ở bệnh Đái tháo đường type 2

Điều trị	BMI: 25.0–26.9 (hoặc 23.0–24.9 * )	BMI: 27.0–29.9 (hoặc 25.0–27.4 * )	BMI: ≥30.0 ​(hoặc ≥27.5 *)
Chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và tư vấn hành vi	†	†	†
Dược liệu pháp		†	†
Phẫu thuật chuyển hóa			†

• * Khuyến nghị cho các cá nhân người Mỹ gốc Á ( ý kiến ​​chuyên gia).
• † Điều trị có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có quyết tâm giảm cân.

Chế độ ăn uống, Hoạt động thể chất và Liệu pháp Hành vi

Trong số những bệnh nhân mắc cả bệnh Đái tháo đường type 2 và thừa cân hoặc béo phì không kiểm soát được đường huyết, huyết áp và lipid và/hoặc các tình trạng y tế liên quan đến béo phì khác, việc giảm cân vừa phải và duy trì sẽ cải thiện việc kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid và có thể làm giảm cần dùng thuốc để kiểm soát các yếu tố nguy cơ này. Giảm cân nhiều hơn có thể mang lại nhiều lợi ích hơn nữa.

Nghiên cứu Look AHEAD

Mặc dù thử nghiệm Hành động vì sức khỏe bệnh nhân Đái tháo đường (Look AHEAD) không cho thấy can thiệp lối sống chuyên sâu làm giảm các biến cố tim mạch ở người lớn mắc bệnh Đái tháo đường type 2 và thừa cân hoặc béo phì, nhưng nó đã khẳng định tính khả thi của việc đạt được và duy trì cân nặng lâu dài. mất ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2. Trong nhóm can thiệp lối sống chuyên sâu, giảm cân trung bình là 4,7% sau 8 tuổi. Khoảng 50% những người tham gia can thiệp lối sống chuyên sâu đã giảm và duy trì được ≥5% trọng lượng cơ thể ban đầu của họ, và 27% giảm và duy trì ≥10% trọng lượng cơ thể ban đầu của họ sau 8 tuổi. Những người tham gia được chỉ định vào nhóm lối sống chuyên sâu yêu cầu ít thuốc hạ đường huyết, huyết áp và lipid hơn những người được chỉ định ngẫu nhiên vào dịch vụ chăm sóc tiêu chuẩn. Các phân tích thứ cấp của thử nghiệm Look AHEAD và các nghiên cứu kết quả tim mạch lớn khác ghi lại những lợi ích bổ sung của việc giảm cân ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2, bao gồm cải thiện khả năng vận động, chức năng thể chất và tình dục cũng như chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Hơn nữa, một số phân nhóm có kết quả tim mạch được cải thiện, bao gồm những người đạt được mức giảm cân> 10% và những người mắc bệnh Đái tháo đường mức độ trung bình hoặc kiểm soát kém (A1C> 6,8%) tại thời điểm ban đầu.

Thay đổi hành vi để kiểm soát cân nặng và béo phì

Có thể giảm cân đáng kể với các chương trình lối sống đạt mức thiếu hụt năng lượng 500–750 kcal/ngày, trong hầu hết các trường hợp là khoảng 1.200–1.500 kcal/ngày đối với phụ nữ và 1.500–1.800 kcal/ngày đối với nam giới, được điều chỉnh theo mức cơ bản của cá nhân trọng lượng cơ thể. Lợi ích lâm sàng thường bắt đầu khi giảm được 3-5% trọng lượng, và lợi ích của việc giảm cân đang tăng dần; Các mục tiêu giảm cân chuyên sâu hơn (> 5%,> 7%,> 15%, v.v.) có thể được theo đuổi nếu cần để đạt được những cải thiện sức khỏe hơn nữa và/hoặc nếu bệnh nhân có động lực hơn và các mục tiêu chuyên sâu hơn có thể đạt được một cách khả thi và an toàn. .

Các biện pháp can thiệp chế độ ăn uống có thể khác nhau tùy theo mục tiêu dinh dưỡng đa lượng và lựa chọn thực phẩm miễn là chúng tạo ra sự thiếu hụt năng lượng cần thiết để thúc đẩy giảm cân. Sử dụng các kế hoạch thay thế bữa ăn do các bác sĩ được đào tạo chỉ định, với sự theo dõi chặt chẽ của bệnh nhân, có thể có lợi. Ví dụ, trong nhóm can thiệp lối sống chuyên sâu của thử nghiệm Look AHEAD, việc sử dụng kế hoạch thay thế một phần bữa ăn có liên quan đến việc cải thiện chất lượng chế độ ăn uống và giảm cân. Việc lựa chọn chế độ ăn phải dựa trên tình trạng sức khỏe và sở thích của bệnh nhân, bao gồm xác định nguồn thực phẩm sẵn có và các hoàn cảnh văn hóa khác có thể ảnh hưởng đến các kiểu ăn kiêng.

Các can thiệp hành vi chuyên sâu nên bao gồm ≥16 buổi trong 6 tháng đầu tiên và tập trung vào thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và chiến lược hành vi để đạt được mức thiếu hụt năng lượng ∼500–750 kcal/ngày. Các can thiệp nên được cung cấp bởi các nhà can thiệp đã được đào tạo trong các phiên họp cá nhân hoặc nhóm. Đánh giá mức độ động lực của một cá nhân, hoàn cảnh sống và sự sẵn sàng thực hiện các thay đổi hành vi để đạt được mục tiêu giảm cân nên được xem xét cùng với tình trạng y tế khi các can thiệp giảm cân được khuyến nghị và bắt đầu. 

Bệnh nhân Đái tháo đường type 2 và thừa cân hoặc béo phì đã giảm cân nên được cung cấp các chương trình duy trì giảm cân toàn diện dài hạn (≥1 năm) cung cấp liên hệ ít nhất hàng tháng với các bác sĩ can thiệp được đào tạo và tập trung vào việc theo dõi liên tục trọng lượng cơ thể (hàng tuần hoặc hơn thường xuyên) và/hoặc các chiến lược tự giám sát khác như theo dõi lượng ăn vào, các bước, v.v.; tiếp tục tập trung vào thay đổi chế độ ăn uống và hành vi; và tham gia vào các hoạt động thể chất ở mức độ cao (200–300 phút/tuần). Một số chương trình giảm cân thương mại và độc quyền đã cho thấy kết quả giảm cân đầy hứa hẹn, mặc dù hầu hết thiếu bằng chứng về hiệu quả, nhiều chương trình không đáp ứng các khuyến nghị hướng dẫn và một số quảng cáo các phương pháp thực hành không khoa học và có thể nguy hiểm. 

Khi được các bác sĩ được đào tạo tại các cơ sở y tế cung cấp với sự theo dõi liên tục, can thiệp chế độ ăn uống chuyên sâu ngắn hạn (thường lên đến 3 tháng) có thể được chỉ định cho những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, chẳng hạn như những người cần giảm cân trước khi phẫu thuật và những người cần giảm cân và đường huyết nhiều hơn những cải tiến. Khi được tích hợp với hỗ trợ và tư vấn về hành vi, chế độ ăn có cấu trúc rất ít calo, thường là 800–1.000 kcal/ngày sử dụng thực phẩm giàu protein và các sản phẩm thay thế bữa ăn, có thể tăng tốc độ và/hoặc mức độ giảm cân ban đầu và cải thiện đường huyết so với các can thiệp hành vi tiêu chuẩn. Vì việc tăng cân trở lại là phổ biến, những can thiệp như vậy nên bao gồm các chiến lược duy trì cân nặng toàn diện, lâu dài và tư vấn để duy trì việc giảm cân và thay đổi hành vi. 

Bất chấp việc tiếp thị rộng rãi và những tuyên bố cắt cổ, không có bằng chứng rõ ràng rằng thực phẩm chức năng (chẳng hạn như thảo mộc và thực vật, vitamin và khoáng chất liều cao, axit amin, enzym, chất chống oxy hóa, v.v.) có hiệu quả trong việc kiểm soát béo phì hoặc giảm cân. Một số đánh giá có hệ thống lớn cho thấy rằng hầu hết các thử nghiệm đánh giá chất bổ sung chế độ ăn uống để giảm cân có chất lượng thấp và có nguy cơ sai lệch cao. Các nghiên cứu được công bố chất lượng cao cho thấy rất ít hoặc không có lợi ích giảm cân. Ngược lại, bổ sung vitamin/khoáng chất (ví dụ: sắt, vitamin B12, vitamin D) có thể được chỉ định trong các trường hợp thiếu hụt đã được ghi nhận và bổ sung protein có thể được chỉ định bổ sung cho chế độ giảm cân được giám sát y tế.

Chênh lệch về sức khỏe ảnh hưởng bất lợi đến những người gặp phải những trở ngại lớn hơn về sức khỏe một cách có hệ thống dựa trên chủng tộc hoặc dân tộc, tình trạng kinh tế xã hội, giới tính, khuyết tật hoặc các yếu tố khác của họ. Nghiên cứu cho thấy sự chênh lệch này có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả sức khỏe, bao gồm tăng nguy cơ béo phì, Đái tháo đường và các biến chứng liên quan đến Đái tháo đường. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên đánh giá các yếu tố hệ thống, cấu trúc và kinh tế xã hội có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thực phẩm, khả năng tiếp cận thực phẩm có lợi cho sức khỏe và mô hình ăn kiêng; các mẫu hành vi, chẳng hạn như sự an toàn của khu phố và sự sẵn có của không gian ngoài trời an toàn cho hoạt động thể chất; tiếp xúc với môi trường; tiêp cận chăm sóc sưc khỏe; bối cảnh xã hội; và cuối cùng là nguy cơ và kết quả của bệnh Đái tháo đường.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc hạ đường huyết

Một phân tích tổng hợp của 227 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về các phương pháp điều trị hạ đường huyết ở bệnh Đái tháo đường type 2 cho thấy những thay đổi A1C không liên quan đến chỉ số BMI ban đầu, cho thấy rằng những người bị béo phì có thể hưởng lợi từ các phương pháp điều trị bệnh Đái tháo đường giống như những bệnh nhân có cân nặng bình thường.

 Vì có rất nhiều loại thuốc hiệu quả, nên khi xem xét phác đồ dùng thuốc, nhân viên y tế nên cân nhắc ảnh hưởng của từng loại thuốc đối với cân nặng. Các thuốc liên quan đến các mức độ giảm cân khác nhau bao gồm metformin, chất ức chế α-glucosidase, chất ức chế natri-glucose cotransporter 2, chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide 1 và chất bắt chước amylin. Các chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 trung tính về trọng lượng. Ngược lại, các chất kích thích tiết insulin, thiazolidinediones và insulin thường liên quan đến tăng cân.

Các thuốc khác

Bác sĩ nên cẩn thận với loại thuốc dùng đồng thời trên bệnh nhân và, bất cứ khi nào có thể, giảm thiểu hoặc đưa ra các lựa chọn thay thế cho các loại thuốc thúc đẩy tăng cân. Ví dụ về các loại thuốc liên quan đến tăng cân bao gồm thuốc chống loạn thần (ví dụ: clozapine, olanzapine, risperidone, v.v.), một số thuốc chống trầm cảm (ví dụ: thuốc chống trầm cảm ba vòng, một số chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc và chất ức chế monoamine oxidase), glucocorticoid, progestin dạng tiêm, một số thuốc chống co giật ví dụ: gabapentin, pregabalin), và có thể là thuốc kháng histamine an thần và thuốc kháng cholinergic.

Thuốc giảm cân được phê duyệt

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt các loại thuốc để quản lý cân nặng cả ngắn hạn và dài hạn để bổ sung cho chế độ ăn kiêng, tập thể dục và liệu pháp hành vi. 

Gần như tất cả các loại thuốc được FDA chấp thuận để giảm cân đã được chứng minh là cải thiện việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2 và trì hoãn sự tiến triển thành bệnh Đái tháo đường type 2 ở những bệnh nhân có nguy cơ. Phentermine và các tác nhân adrenergic cũ khác được chỉ định điều trị ngắn hạn (≤12 tuần). 

Năm loại thuốc giảm cân được FDA chấp thuận để sử dụng lâu dài (> 12 tuần) ở bệnh nhân người lớn có BMI ≥27 kg/m ² với một hoặc nhiều bệnh kèm theo béo phì (ví dụ: Đái tháo đường type 2, tăng huyết áp và/hoặc rối loạn lipid máu ) người có động lực để giảm cân. Các loại thuốc được FDA chấp thuận để điều trị béo phì, được tóm tắt trong

 Bảng 8.2, bao gồm orlistat, phentermine / topiramate ER, naltrexone / bupropion ER, liraglutide 3 mg và semaglutide 2,4 mg. (Ngoài ra, setmelanotide, một chất chủ vận thụ thể melanocortin-4, được chấp thuận sử dụng trong các trường hợp đột biến gen hiếm gặp dẫn đến thèm ăn liên quan đến tổn thương não nghiêm trọng và béo phì cực độ, chẳng hạn như thiếu hụt thụ thể leptin và thiếu proopiomelanocortin.)

Về nguyên tắc, thuốc giúp cải thiện việc tuân thủ chế độ ăn uống khuyến nghị, trong hầu hết các trường hợp bằng cách điều chỉnh sự thèm ăn hoặc cảm giác no. Nhà cung cấp nên hiểu biết về nhãn sản phẩm và cân bằng giữa lợi ích tiềm năng của việc giảm cân thành công với những rủi ro tiềm ẩn của thuốc đối với từng bệnh nhân. Những loại thuốc này được chống chỉ định ở phụ nữ đang mang thai hoặc đang cố gắng thụ thai và không được khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ đang cho con bú. Phụ nữ có tiềm năng sinh sản nên được tư vấn về việc sử dụng các phương pháp tránh thai đáng tin cậy. 

Cần lưu ý, thận trọng sử dụng thuốc giảm cân cho bệnh nhân Đái tháo đường type 1, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ở đối tượng này còn hạn chế.

Đánh giá hiệu quả và an toàn thuốc giảm cân

Khi bắt đầu dùng thuốc giảm cân, hãy đánh giá hiệu quả và độ an toàn ít nhất hàng tháng trong 3 tháng đầu tiên và ít nhất hàng quý sau đó. Mô hình hóa từ các thử nghiệm lâm sàng đã được công bố một cách nhất quán cho thấy rằng những người đáp ứng sớm đã cải thiện kết quả lâu dài. 

Trừ khi hoàn cảnh lâm sàng (chẳng hạn như khả năng dung nạp kém) hoặc các cân nhắc khác (chẳng hạn như chi phí tài chính hoặc sở thích của bệnh nhân) đề nghị khác, những người đạt được mức giảm cân đủ sớm khi bắt đầu dùng thuốc giảm cân mãn tính (thường được định nghĩa là giảm >5% trọng lượng sau 3 tháng sử dụng) nên tiếp tục dùng thuốc. 

Khi việc sử dụng sớm có vẻ không hiệu quả (thường giảm <5% trọng lượng sau 3 tháng sử dụng), việc tiếp tục sử dụng không có khả năng cải thiện kết quả cân nặng; do đó, nên ngừng thuốc và xem xét các phương án điều trị khác.

Thiết bị y tế giúp giảm cân

Trong khi các thiết bị dải dạ dày không còn được ưa chuộng trong những năm gần đây, kể từ năm 2015, một số thiết bị y tế xâm lấn tối thiểu đã được FDA chấp thuận để giảm cân trong thời gian ngắn, bao gồm bóng dạ dày cấy ghép, máy kích thích thần kinh phế vị và liệu pháp hút dịch dạ dày. Với chi phí cao hiện tại, phạm vi bảo hiểm hạn chế và dữ liệu về những người mắc bệnh Đái tháo đường rất ít, các thiết bị y tế để giảm cân hiếm khi được sử dụng tại thời điểm này và vẫn còn phải xem chúng có thể được sử dụng như thế nào trong tương lai.

Gần đây, một loại hydrogel dạng uống (Plenity) đã được chấp thuận sử dụng lâu dài ở những người có BMI> 25 kg/m ² để mô phỏng tác dụng chiếm không gian của bóng dạ dày cấy ghép. Uống với nước trước bữa ăn 30 phút, hydrogel nở ra để lấp đầy một phần thể tích dạ dày để giúp giảm lượng thức ăn nạp vào trong bữa ăn. Mặc dù giảm cân trung bình là tương đối nhỏ (lớn hơn 2–3% so với giả dược), nhóm nhỏ những người tham gia bị tiền Đái tháo đường hoặc Đái tháo đường lúc ban đầu đã cải thiện kết quả giảm cân (giảm 8,1% cân nặng) so với điều trị tổng thể (giảm 6,4% cân nặng) và nhóm dùng giả dược (giảm 4,4% cân nặng).

Phẫu thuật chuyển hóa

Khuyến nghị

• 8.17 Phẫu thuật chuyển hóa nên là một lựa chọn được khuyến nghị để điều trị bệnh Đái tháo đường type 2 ở những ứng viên phẫu thuật được sàng lọc có BMI ≥40 kg/m 2 (BMI ≥37,5 kg/m ² ở người Mỹ gốc Á) và ở người lớn có BMI 35,0–39,9 kg/m 2 ( 32,5–37,4 kg/m ² ở người Mỹ gốc Á) không đạt được hiệu quả giảm cân bền vững và cải thiện các bệnh đi kèm (bao gồm tăng đường huyết) bằng các phương pháp không phẫu thuật. A
• 8.18 Phẫu thuật chuyển hóa có thể được coi là một lựa chọn để điều trị bệnh Đái tháo đường type 2 ở người lớn có BMI 30,0–34,9 kg/m 2 (27,5–32,4 kg/m 2 ở người Mỹ gốc Á) không đạt được hiệu quả giảm cân bền vững và cải thiện các bệnh đi kèm (bao gồm tăng đường huyết) bằng các phương pháp không phẫu thuật. A
• 8.19 Phẫu thuật chuyển hóa nên được thực hiện tại các trung tâm có quy mô lớn với đội ngũ đa ngành am hiểu và có kinh nghiệm trong việc quản lý bệnh béo phì, Đái tháo đường và phẫu thuật tiêu hóa. E
• 8.20 Những người được xem xét phẫu thuật chuyển hóa cần được đánh giá về các tình trạng tâm lý mắc phải và các hoàn cảnh xã hội và tình huống có khả năng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. B
• 8.21 Những người trải qua phẫu thuật chuyển hóa nên được hỗ trợ y tế và hành vi lâu dài và theo dõi thường xuyên tình trạng vi chất dinh dưỡng, dinh dưỡng và chuyển hóa. B
• 8.22 Nếu nghi ngờ hạ đường huyết sau giai đoạn sau, đánh giá lâm sàng nên loại trừ các rối loạn tiềm ẩn khác góp phần gây hạ đường huyết và xử trí bao gồm giáo dục, điều trị dinh dưỡng y tế với chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm về hạ đường huyết sau giai đoạn sau và điều trị bằng thuốc, nếu cần. Theo dõi đường huyết liên tục nên được coi là một biện pháp hỗ trợ quan trọng để cải thiện tính an toàn bằng cách cảnh báo bệnh nhân hạ đường huyết, đặc biệt đối với những người bị hạ đường huyết nặng hoặc không nhận biết được hạ đường huyết. E
• 8.23 Những người trải qua phẫu thuật chuyển hóa nên được đánh giá định kỳ để đánh giá nhu cầu về các dịch vụ sức khỏe tâm thần liên tục để giúp điều chỉnh những thay đổi về y tế và tâm lý xã hội sau phẫu thuật. C

Các thủ thuật phẫu thuật để điều trị béo phì – thường được gọi thay thế cho nhau là phẫu thuật giảm cân, phẫu thuật chuyển hóa hoặc phẫu thuật chuyển hóa/giảm cân – có thể thúc đẩy giảm cân đáng kể và lâu dài và cải thiện bệnh Đái tháo đường type 2. Với mức độ và mức độ nhanh chóng của việc cải thiện tăng đường huyết và cân bằng nội môi glucose, các quy trình này đã được đề xuất là phương pháp điều trị bệnh Đái tháo đường type 2 ngay cả khi không có bệnh béo phì nặng và ở đây sẽ được gọi là “phẫu thuật chuyển hóa”.

Một cơ sở đáng kể bằng chứng, bao gồm dữ liệu từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ lớn và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (không kèm theo), chứng minh rằng phẫu thuật chuyển hóa giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn và giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2 và béo phì so với can thiệp không phẫu thuật. Ngoài việc cải thiện đường huyết, phẫu thuật chuyển hóa làm giảm tỷ lệ mắc bệnh vi mạch, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ ung thư và cải thiện các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và các biến cố tim mạch lâu dài. Các nghiên cứu đoàn hệ phù hợp với các đối tượng phẫu thuật và không phẫu thuật cho thấy rõ ràng rằng phẫu thuật chuyển hóa làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. 

Phần lớn các thủ thuật ở Mỹ là cắt dạ dày theo chiều dọc (VSG) và cắt dạ dày Roux-en-Y (RYGB). Cả hai quy trình đều dẫn đến một túi dạ dày nhỏ hơn về mặt giải phẫu và thường thay đổi mạnh mẽ các hormone nội tiết ruột. Ở VSG, ∼80% dạ dày bị loại bỏ, để lại một túi dài, mỏng hình ống tay áo. RYGB tạo ra một túi dạ dày nhỏ hơn nhiều (có kích thước gần bằng “quả óc chó”), sau đó được gắn vào ruột non xa, do đó bỏ qua tá tràng và hỗng tràng. (Hình 8.1)

Hình 8.1

A : Cắt dạ dày theo chiều dọc. B : Phẫu thuật cắt dạ dày Roux-en-Y.

Một số tổ chức khuyến nghị giảm tiêu chí BMI cho phẫu thuật chuyển hóa xuống 30 kg/m ² (27,5 kg/m ² đối với người Mỹ gốc Á) đối với những người mắc bệnh Đái tháo đường type 2 chưa giảm cân đầy đủ và cải thiện các bệnh đi kèm (bao gồm cả tăng đường huyết) với các phương pháp điều trị không phẫu thuật hợp lý. Các nghiên cứu đã ghi nhận bệnh Đái tháo đường thuyên giảm sau 1–5 năm ở 30–63% bệnh nhân mắc RYGB. 

Đáng chú ý nhất là thử nghiệm Điều trị bằng phẫu thuật và Thuốc có khả năng Loại bỏ Bệnh Đái tháo đường một cách hiệu quả (STAMPEDE), thử nghiệm ngẫu nhiên 150 người tham gia mắc bệnh Đái tháo đường không kiểm soát được phẫu thuật chuyển hóa hoặc điều trị y tế, cho thấy 29% những người được điều trị bằng RYGB và 23% được điều trị bằng VSG đạt được A1C từ 6,0% trở xuống sau 5 năm. Dữ liệu hiện có cho thấy sự thuyên giảm của bệnh Đái tháo đường theo thời gian; ít nhất 35–50% bệnh nhân ban đầu thuyên giảm bệnh Đái tháo đường cuối cùng bị tái phát. Tuy nhiên, thời gian sạch bệnh trung bình của những người như vậy theo RYGB là 8,3 năm, và phần lớn những người trải qua phẫu thuật duy trì sự cải thiện đáng kể của việc kiểm soát đường huyết so với ban đầu trong ít nhất 5–15 năm. 

Rất ít yếu tố dự đoán thành công trước phẫu thuật đã được xác định, nhưng tuổi trẻ hơn, thời gian mắc bệnh Đái tháo đường ngắn hơn (ví dụ: <8 năm) và mức độ nghiêm trọng của bệnh Đái tháo đường ít hơn (kiểm soát đường huyết tốt hơn, không sử dụng insulin) có liên quan đến tỷ lệ thuyên giảm Đái tháo đường cao hơn. Vùng mỡ nội tạng cơ bản lớn hơn cũng có thể dự đoán cải thiện kết quả sau phẫu thuật, đặc biệt là ở những bệnh nhân người Mỹ gốc Á mắc bệnh Đái tháo đường type 2, những người thường có nhiều mỡ nội tạng hơn so với người da trắng.

Mặc dù phẫu thuật đã được chứng minh là cải thiện cấu trúc chuyển hóa của bệnh nhân Đái tháo đường type 1, nhưng cần có các nghiên cứu lớn hơn và dài hạn hơn để xác định vai trò của phẫu thuật chuyển hóa ở những bệnh nhân này.

Trong khi phẫu thuật chuyển hóa có chi phí ban đầu cao hơn so với phương pháp điều trị béo phì không phẫu thuật, các phân tích hồi cứu và nghiên cứu mô hình cho thấy rằng phẫu thuật có thể hiệu quả về chi phí hoặc thậm chí tiết kiệm chi phí cho những người mắc bệnh Đái tháo đường type 2. Tuy nhiên, những kết quả này phần lớn phụ thuộc vào các giả định về hiệu quả lâu dài và tính an toàn của các quy trình. 

Rủi ro tiềm ẩn và biến chứng của phẫu thuật

Sự an toàn của phẫu thuật chuyển hóa đã được cải thiện đáng kể với việc tiếp tục cải tiến các phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu (nội soi), nâng cao đào tạo và chứng chỉ, và sự tham gia của các nhóm đa ngành. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thường là 0,1–0,5%, tương tự như tỷ lệ tử vong của các thủ thuật bụng thông thường như cắt túi mật hoặc cắt tử cung. 

Các biến chứng chính xảy ra ở 2–6% những người trải qua phẫu thuật chuyển hóa, so với tỷ lệ của các phẫu thuật tự chọn thường được thực hiện khác. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật và tỷ lệ mắc bệnh cũng giảm đáng kể. Các biến chứng nhỏ và cần can thiệp lại phẫu thuật xảy ra lên đến 15%. Dữ liệu thực nghiệm cho thấy sự thành thạo của phẫu thuật viên và nhóm phẫu thuật là một yếu tố quan trọng để xác định tỷ lệ tử vong, biến chứng, phẫu thuật lại và tái khám. Theo đó, phẫu thuật chuyển hóa nên được thực hiện ở những trung tâm có khối lượng lớn với đội ngũ đa khoa có kinh nghiệm trong quản lý bệnh Đái tháo đường, béo phì và phẫu thuật tiêu hóa.

Ngoài giai đoạn chu phẫu, những rủi ro dài hạn bao gồm thiếu hụt vitamin và khoáng chất, thiếu máu, loãng xương, hội chứng đổ máu và hạ đường huyết nghiêm trọng. Tình trạng thiếu dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng và các biến chứng liên quan xảy ra với tần suất thay đổi tùy thuộc vào loại quy trình và yêu cầu theo dõi thường xuyên tình trạng dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng cũng như bổ sung vitamin/dinh dưỡng suốt đời. 

Hội chứng Dumping thường xảy ra trong thời gian ngắn (10–30 phút) sau bữa ăn và có thể biểu hiện bằng tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đánh trống ngực và mệt mỏi; Hạ đường huyết thường không xuất hiện tại thời điểm xuất hiện các triệu chứng nhưng trong một số trường hợp có thể phát triển sau đó vài giờ.

Hạ đường huyết sau giai đoạn cuối (PBH) có thể xảy ra với RYGB, VSG, và các thủ thuật tiêu hóa khác và có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. PBH được thúc đẩy một phần do dạ dày làm rỗng các chất dinh dưỡng ăn vào bị thay đổi, dẫn đến hấp thụ nhanh chóng đường ruột và bài tiết quá mức sau ăn của peptit 1 like glucagon và các peptit khác ở đường tiêu hóa. Kết quả là, sự kích thích quá mức giải phóng insulin và giảm mạnh lượng glucose trong huyết tương xảy ra, thường gặp nhất là 1-3 giờ sau bữa ăn nhiều carbohydrate. 

Các triệu chứng bao gồm từ đổ mồ hôi, run, nhịp tim nhanh và tăng cảm giác đói đến suy giảm nhận thức, mất ý thức và co giật. Trái ngược với hội chứng dumping, thường xảy ra ngay sau phẫu thuật và cải thiện theo thời gian, PBH thường biểu hiện sau phẫu thuật >1 năm. Chẩn đoán chủ yếu được thực hiện bởi một bệnh sử kỹ lưỡng; hồ sơ chi tiết về lượng thức ăn, hoạt động thể chất và các mô hình triệu chứng; và loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác (ví dụ: suy dinh dưỡng, tác dụng phụ của thuốc hoặc chất bổ sung, hội chứng bán phá giá, bệnh ung thư biểu mô). 

Xử trí ban đầu bao gồm giáo dục bệnh nhân để tạo điều kiện giảm lượng carbohydrate tiêu hóa nhanh trong khi đảm bảo cung cấp đủ protein và chất béo lành mạnh và bổ sung vitamin/chất dinh dưỡng. Khi có sẵn, bệnh nhân nên được cung cấp liệu pháp dinh dưỡng y tế với chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm về PBH và sử dụng theo dõi đường huyết liên tục (lý tưởng nhất là theo dõi đường huyết liên tục theo thời gian thực, có thể phát hiện mức đường huyết giảm trước khi xảy ra hạ đường huyết nghiêm trọng), đặc biệt đối với những người bị hạ đường huyết không nhận biết được. Điều trị bằng thuốc, nếu cần, chủ yếu nhằm mục đích làm chậm hấp thu carbohydrate (ví dụ, acarbose) hoặc giảm peptide 1 giống glucagon và bài tiết insulin (ví dụ, diazoxide, octreotide) ( Xử trí ban đầu bao gồm giáo dục bệnh nhân để tạo điều kiện giảm lượng carbohydrate tiêu hóa nhanh trong khi đảm bảo cung cấp đủ protein và chất béo lành mạnh và bổ sung vitamin/chất dinh dưỡng. Khi có sẵn, bệnh nhân nên được cung cấp liệu pháp dinh dưỡng y tế với chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm về PBH và sử dụng theo dõi đường huyết liên tục (lý tưởng nhất là theo dõi đường huyết liên tục theo thời gian thực, có thể phát hiện mức đường huyết giảm trước khi xảy ra hạ đường huyết nghiêm trọng), đặc biệt đối với những người bị hạ đường huyết không nhận biết được. Điều trị bằng thuốc, nếu cần, chủ yếu nhằm mục đích làm chậm hấp thu carbohydrate (ví dụ, acarbose) hoặc giảm peptide 1 giống glucagon và bài tiết insulin (ví dụ, diazoxide, octreotide) ( Xử trí ban đầu bao gồm giáo dục bệnh nhân để tạo điều kiện giảm lượng carbohydrate tiêu hóa nhanh trong khi đảm bảo cung cấp đủ protein và chất béo lành mạnh và bổ sung vitamin / chất dinh dưỡng. Khi có sẵn, bệnh nhân nên được cung cấp liệu pháp dinh dưỡng y tế với chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm về PBH và sử dụng theo dõi đường huyết liên tục (lý tưởng nhất là theo dõi đường huyết liên tục theo thời gian thực, có thể phát hiện mức đường huyết giảm trước khi xảy ra hạ đường huyết nghiêm trọng), đặc biệt đối với những người bị hạ đường huyết không nhận biết được. Điều trị bằng thuốc, nếu cần, chủ yếu nhằm mục đích làm chậm hấp thu carbohydrate (ví dụ, acarbose) hoặc giảm peptide 1 giống glucagon và bài tiết insulin (ví dụ, diazoxide, octreotide) ( bệnh nhân nên được cung cấp liệu pháp dinh dưỡng y tế với chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm về PBH và sử dụng theo dõi đường huyết liên tục (lý tưởng là theo dõi đường huyết liên tục theo thời gian thực, có thể phát hiện mức đường huyết giảm trước khi xảy ra hạ đường huyết nghiêm trọng), đặc biệt đối với những người bị hạ đường huyết không nhận biết được. Điều trị bằng thuốc, nếu cần, chủ yếu nhằm mục đích làm chậm hấp thu carbohydrate (ví dụ, acarbose) hoặc giảm peptide 1 giống glucagon và bài tiết insulin (ví dụ, diazoxide, octreotide) ( bệnh nhân nên được cung cấp liệu pháp dinh dưỡng y tế với chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm về PBH và sử dụng theo dõi đường huyết liên tục (lý tưởng là theo dõi đường huyết liên tục theo thời gian thực, có thể phát hiện mức đường huyết giảm trước khi xảy ra hạ đường huyết nghiêm trọng), đặc biệt đối với những người bị hạ đường huyết không nhận biết được. Điều trị bằng thuốc, nếu cần, chủ yếu nhằm mục đích làm chậm hấp thu carbohydrate (ví dụ, acarbose) hoặc giảm peptide 1 giống glucagon và bài tiết insulin (ví dụ, diazoxide, octreotide).

Những người trải qua phẫu thuật chuyển hóa cũng có thể tăng nguy cơ lạm dụng chất kích thích, trầm cảm nặng hơn hoặc mới khởi phát và/hoặc rối loạn lo âu, và ý định tự tử. Các ứng cử viên cho phẫu thuật chuyển hóa nên được đánh giá bởi một chuyên gia sức khỏe tâm thần có chuyên môn về quản lý béo phì trước khi xem xét phẫu thuật. Phẫu thuật nên được hoãn lại ở những bệnh nhân bị rối loạn sử dụng rượu hoặc chất kích thích, trầm cảm nặng, có ý định tự tử hoặc các tình trạng sức khỏe tâm thần nghiêm trọng khác cho đến khi các tình trạng này đã được giải quyết đầy đủ. Những người có bệnh lý tâm thần trước phẫu thuật hoặc mới khởi phát nên được đánh giá thường xuyên sau phẫu thuật để tối ưu hóa sức khỏe tâm thần và kết quả sau phẫu thuật.

Bài dịch từ Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2022