Tóm tắt các đặc điểm của các nhóm thuốc điều trị tiểu đường

Các nhóm thuốc điều trị tiểu đường: Insulin, các thuốc uống và đồng vận GPL -1 . Thuốc có cơ chế hoạt động khác nhau, hỗ trợ nhau để kiểm soát đường huyết.

Chúng ta sẽ tìm hiểu về những đặc điểm của từng loại thuốc.

Cơ chế hoạt động của các thuốc điều trị tiểu đường

Ngoài Insulin có tác dụng trực tiếp hạ đường huyết, các nhóm thuốc khác tác động lên 7 cơ chế gây tăng đường huyết

Nhóm thuốc điều trị tiểu đường: Sulfonylurea

Các thuốc Sulfonylureas thế hệ 2 (như Glyburide/glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1.

Glyburide/glibenclamide:

Viên 1,25-2,5-5mg.

Liều khởiđầu 2,5mg/ngày, liều trungbình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng.

Không khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng giảm đường glucose không tăng hơn.

Glyburide được chuyển hóa ở gan thành chất dẫn xuất kém hoạt tính trừ khi bệnh nhân có suy thận.

Tác dụng sinh học của glyburide kéo dài đến 24 giờ sau khi uống 1 liều vào buổi sáng, do đó nguy cơ hạ glucose huyết cao, nhất là ở người già, suy gan, suy thận.

Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc.

Glimepiride:

Thuốc có các hàm lượng 1mg, 2mg, 4mg.

Liều thườngđược khuyến cáo1mg-8mg /ngày.

Thuốc có tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy 5 giờ, do đó có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng.

Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất không còn nhiều hoạt tính.

Gliclazide:

Thuốc có hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12 giờ. Liều khởiđầu 40-80mg/ngày. Liều tối đa 320 mg/ngày.

Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30-60mg, liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là 120 mg/ngày. Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt.

Thuốc ít gây hạ glucose huyết hơn các loại sulfonylurea khác và được chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu để điều trị tiểu đường của Tổ Chức Y tế Thế giới.

Glipizide:

Thuốc hiện không lưu hành tại Việt Nam.

Thuốc có 2 hàm lượng 5-10mg.

Để thuốc phát huy tác dụng tối đa sau ăn, cần uống 30 phút trước khi ăn.

Liều khởi đầu 2,5-5mg, liều tối đa có thể dùng là 40 mg/ngày nhưng liều tối đa khuyên dùng là 20mg/ngày.

Thuốc được chuyển hóa 90% ở gan, phần còn lại thải qua thận.

Chống chỉ định:

khi có suy gan. Do thời gian bán hủy ngắn, có thể dùng ở người già, suy thận nhẹ.

Thuốc cũng có dạng phóng thích chậm với hàm lượng 2,5-5-10mg.

Nhóm thuốc điều trị tiểu đường: Glinide

Nhóm Glinide hiện có tại Việt Nam: Repaglinide hàm lượng 0,5-1-2mg

Cơ chế: Thuốc hạ đường huyết tương tự như sulfonylureas. Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 – 1,5%.

Thuốc được hấp thu nhanh ở ruột, chuyển hoá hoàn toàn ở gan và thải qua mật, do đó thời gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ.

Thuốc làm tăng tiết insulin nhanh nên liều thường dùng là 0,5-1 mg uống trước các bữa ăn 15 phút.

Liều tối đa 16 mg/ngày.

Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn.

Thuốc cũng làm tăng cân và có nguy cơ hạ glucose huyết tuy thấp hơn nhóm sulfonylurea.

Do thời gian bán hủy ngắn, thuốc có thể dùng ở người già, khi suy thận.

Nhóm thuốc điều trị tiểu đường: Metformin

Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide còn được sử dụng hiện nay. Thuốc khác trong nhóm là phenformin đã bị cấm dùng vì tăng nguy cơ nhiễm acid lactic.

Cơ chế tác dụng thuốc điều trị tiểu đường Metformin:

Thuốc hạ đường huyết nhờ giảm sản xuất glucose ở gan.

Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng incretin.

Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 – 1,5%. Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày.

Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn.

Chống chỉ định Metformin:

Bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như sốc, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin.

Thận trọng khi dùng Metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn.

Ngưng Metformin 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật.

Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang.

Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu.

Tác dụng phụ:

Thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm.

Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng.

Cách dùng thuốc Metformin:

Nên uống sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từ mỗi 5 – 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.

Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

Thiazolidinedione

Hiện nay tại Việt Nam, các thuốc điều trị tiểu đường thuộc nhóm này không còn được sử dụng.

Cơ chế tác dụng: Giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản suất glucose tại gan.

Thuốc hạ đường huyết do làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan. Giảm HbA1c từ 0.5 – 1,4%

Nhóm thuốc này không gây hạ đường huyết quá mức nếu dùng đơn độc.

Thuốc gây phù/tăng cân 3-4%, khi dùng cùng với insulin, có thể tăng cân 10-15% so với mức nền và tăng nguy cơ suy tim.

Thuốc cũng làm tăng nguy cơ gãy xương (ở phụ nữ), thiếu máu.

Nhóm Thiazolidinedione được dùng 1 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn. Liều khuyến cáo Pioglitazone 15-45 mg/ngày.

Cần theo dõi chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ sau đó.

Chống chỉ định: suy tim độ III-IV theo Hiệp Hội Tim New York (NYHA), bệnh gan đang hoạt động, enzyme gan ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường.

Nhóm ức chế enzyme α-glucosidase: Acarbose

Cơ chế tác dụng: Thuốc điều trị tiểu đường cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy phân đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrate từ ruột.

Giảm HbA1c từ 0,5 – 0,8%

Thuốc chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết.

Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrat không được hấp thu ở ruột non đến đại tràng, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng.

Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên. Bữa ăn phải có carbohydrat.

Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg. Liều đầu có thể từ 25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày.

Nhóm thuốc điều trị tiểu đường: Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

Cơ chế tác dụng: Thuốc hạ đường huyết nhờ ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, do đó làm tăng nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide) có hoạt tính.

Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 – 1,4%.

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng. Thuốc được dung nạp tốt

Sitagliptin (Januvia)

Viên uống 50-100mg uống.

Liều thường dùng 100 mg/ngày uống 1 lần, giảm đến 50 mg/ngày khi độ lọc cầu thận ước tính còn 50-30ml/1 phút và 25 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm còn 30 ml/1 phút.

Tác dụng phụ có thể gặp là viêm hầu họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, dị ứng ngứa ngoài da, đau khớp. Nguy cơ viêm tụy cấp thay đổi theo nghiên cứu.

Saxagliptin (Onglyza)

Viên 2,5-5mg, uống 1 lần trong ngày. Liều giảm đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm dưới 50 ml/1 phút.

Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,5-0,9%.

Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, mẩn ngứa, dị ứng, nhiễm trùng tiết niệu

Vidagliptin (Galvus )

Viên 50 mg, uống 1-2 lần/ngày. Giảm HbA1c khoảng 0,5-1%.

Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, chóng mặt, nhức đầu.

Có 1 số báo cáo hiếm gặp về viêm gan khi dùng thuốc.

Khuyến cáo theo dõi chức năng gan mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên khi sử dụng và định kỳ sau đó.

Linagliptin ( Trajenta)

Viên 5 mg uống 1 lần trong ngày.

Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,4-0,6% khi kết hợp với sulfonylurea, metformin, pioglitazone.

90% thuốc được thải không chuyển hóa qua đường gan mật, 1-6% thải qua đường thận vào nước tiểu.

Thuốc không cần chỉnh liều khi độ lọc cầu thận giảm đến 15 ml/phút.

Tác dụng phụ có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp.

Thuốc điều trị tiểu đường:
Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri -glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2)

Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose coTransporters (SGLT).

Men SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết.

Dapagliflozin:

Thuốc điều trị tiểu đường Dapagliflozin có tên thương mại là Forxiga

Giảm HbA1c 0,5-0,8% khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc viên khác hoặc insulin.

Thuốc cũng giúp giảm huyết áp nhờ giảm tái hấp thu muối Natri.

Dapagliflozin 10mg cho hiệu quả giảm cân từ 2 – 4kg, do giảm lượng mỡ

Liều thường dùng là 10 mg, liều 5 mg được khuyến cáo khởi đầu ở người suy gan nặng (Child Pugh C), nếu dung nạp tốt tăng lên 10mg.

Thuốc sẽ giảm tác dụng khi độ lọc cầu thận suy giảm, thông tin kê toa cho biết không khuyến cáo sử dụng Dapagliflozin cho bệnh nhân suy thận trung bình đến suy thận nặng (độ thanh thải creatinin [CrCl] < 45 ml/phút hoặc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] < 45 ml/phút/1,73 m2).

Các tác dụng phụ có thể gặp:

Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu.

Có thể gặp nhiễm ceton acid với mức glucose huyết bình thường, do đó không sử dụng thuốc này cho bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và thận trọng nếu nghi ngờ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 thiếu insulin trầm trọng.

Empagliflozin

Empaglifolzin cũng là nhóm thuộc ức chế SGLT-2, có tên thương mại Jardiance.

Ngoài tác dụng như Dapagliflozin, thuốc còn được chứng minh có tác dụng bảo vệ, cải thiện chức năng thận và có lợi trên bệnh nhân xơ vữa mạch máu.

Thuốc đã được chứng minh an toàn và chỉ định trong điều trị suy tim

Các thuốc điều trị tiểu đường dưới dạng viên phối hợp

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa.

Ngoài ra viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân.

Bất lợi của viên thuốc điều trị tiểu đường dạng phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc.

Hiện nay tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp: Glibenclamide/ Metformin (glucovance), Amaryl/ Metformin (coAmaryl), Sitagliptin/ Metformin (Janumet), Vildagliptin/ Metformin (Galvusmet), Saxagliptin/Metformin (Komboglyze) dạng phóng thích chậm. Pioglitazone/Metformin…