Hướng dẫn điều trị đái tháo đường của AACE 2026: Những điểm mới quan trọng trong điều trị đái tháo đường type 2

Điều trị đái tháo đường type 2 hiện nay không còn chỉ tập trung vào việc giảm HbA1c. Bác sĩ cần đồng thời kiểm soát cân nặng, bảo vệ tim – thận, phòng ngừa biến chứng và lựa chọn thuốc phù hợp với bệnh đồng mắc của từng người bệnh.

Bản cập nhật năm 2026 của Hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ – AACE tiếp tục nhấn mạnh cách tiếp cận toàn diện, cá thể hóa và lấy bệnh đồng mắc làm trung tâm. Khuyến cáo gồm 11 phần, từ dự phòng đái tháo đường, phân loại bệnh, kiểm soát glucose, điều trị béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, sử dụng insulin đến tiêm chủng cho người trưởng thành mắc đái tháo đường.

1. Thay đổi lối sống vẫn là nền tảng của mọi điều trị

AACE 2026 khẳng định thay đổi lối sống phải được thực hiện ở tất cả người bệnh, bất kể đang sử dụng thuốc nào.

Các nội dung chính gồm:

• Xây dựng chế độ ăn lành mạnh và phù hợp với từng người bệnh.
• Tăng hoạt động thể lực, giảm thời gian ngồi lâu.
• Ngừng hút thuốc lá và hạn chế rượu bia.
• Đánh giá chất lượng giấc ngủ, ngưng thở khi ngủ và mất ngủ.
• Quan tâm đến trầm cảm, căng thẳng do đái tháo đường và kỳ thị liên quan đến cân nặng.

Điểm đáng chú ý là AACE xem giấc ngủ và sức khỏe tâm lý như những thành phần thực sự của kế hoạch điều trị, không chỉ là lời khuyên bổ sung.

2. Kiểm soát cân nặng là một mục tiêu điều trị độc lập

Thừa cân và béo phì không chỉ làm tăng đường huyết mà còn liên quan đến:

• Tăng huyết áp.
• Rối loạn lipid máu.
• Bệnh tim mạch do xơ vữa.
• Bệnh thận mạn.
• MASLD.
• Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.
• Thoái hóa khớp và hạn chế vận động.

Do đó, giảm cân phải được xem là một trong các trụ cột chính của điều trị đái tháo đường type 2.

Mức giảm cân có ý nghĩa lâm sàng có thể dao động từ trên 5% đến trên 15% trọng lượng cơ thể. Ở người có tiền đái tháo đường và thừa cân hoặc béo phì, giảm khoảng 7–10% cân nặng có thể làm giảm nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường type 2.

Bên cạnh dinh dưỡng và vận động, bác sĩ có thể cân nhắc thuốc điều trị béo phì hoặc phẫu thuật chuyển hóa khi có chỉ định.

3. AACE 2026 khuyến cáo: Không lựa chọn thuốc chỉ dựa trên HbA1c

Một trong những thông điệp quan trọng nhất của AACE 2026 là:

Lựa chọn thuốc hạ đường huyết phải dựa trên bệnh đồng mắc và nguy cơ biến chứng, không chỉ dựa trên mức HbA1c.

Trước khi kê đơn, bác sĩ cần đánh giá người bệnh có các tình trạng sau hay không:

• Suy tim.
• Bệnh thận mạn.
• Bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc nguy cơ tim mạch cao.
• Tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.
• MASLD hoặc MASH.
• Thừa cân, béo phì.
• Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

Nếu có các bệnh lý trên, nên ưu tiên thuốc đã được chứng minh mang lại lợi ích đối với cơ quan đích, ngay cả khi người bệnh chưa có HbA1c quá cao. Cách tiếp cận này đặt bảo vệ tim, thận và gan ngang hàng với kiểm soát glucose.

4. Lựa chọn thuốc theo bệnh đồng mắc

AACE khuyến cáo chọn thuốc khi có Suy tim đi kèm

Thuốc ức chế SGLT2 được ưu tiên vì có bằng chứng giảm nhập viện do suy tim và cải thiện kết cục tim mạch, kể cả ở một số người bệnh không có HbA1c tăng nhiều.

Cần tránh hoặc thận trọng với thuốc có nguy cơ gây giữ nước, đặc biệt thiazolidinedione ở người có suy tim.

Khuyến cáo AACE 2026 cho Bệnh thận mạn

Thuốc ức chế SGLT2 thường là lựa chọn ưu tiên để làm chậm tiến triển bệnh thận và giảm biến cố tim mạch nếu chức năng thận cho phép sử dụng.

Có thể phối hợp hoặc lựa chọn thêm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 khi cần giảm HbA1c, giảm cân hoặc tăng cường bảo vệ tim mạch.

Bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc nguy cơ cao

Ưu tiên:

• Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 đã chứng minh lợi ích tim mạch.
• Thuốc ức chế SGLT2 có bằng chứng giảm biến cố tim mạch.

Metformin vẫn là thuốc có giá trị, nhưng không nên trì hoãn thuốc bảo vệ tim – thận chỉ để tuân theo trình tự “phải dùng metformin trước”.

Tiền sử đột quỵ hoặc TIA

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên trong thuật toán AACE 2026 nhờ dữ liệu thuận lợi đối với biến cố tim mạch và đột quỵ.

MASLD hoặc MASH

Việc điều trị cần tập trung vào giảm cân và cải thiện nguy cơ chuyển hóa. Các thuốc có thể được cân nhắc tùy kiểu hình người bệnh gồm:

• Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1.
• Thuốc đồng vận kép GIP/GLP-1.
• Pioglitazone trong những trường hợp phù hợp.

Bản cập nhật 2026 đã tích hợp thêm các bằng chứng mới về lợi ích của thuốc hạ đường huyết đối với tim – thận, MASH và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

5. Mục tiêu HbA1c cần được cá thể hóa

AACE tiếp tục đề xuất mục tiêu HbA1c ≤6,5% đối với phần lớn người trưởng thành, với điều kiện có thể đạt được một cách an toàn.

Để đạt mục tiêu này, glucose huyết tương lúc đói thường cần:

• Dưới 110 mg/dL, tương đương dưới 6,1 mmol/L.

Glucose sau ăn 2 giờ thường cần:

• Dưới 140 mg/dL, tương đương dưới 7,8 mmol/L.

Tuy nhiên, có thể lựa chọn mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn, chẳng hạn HbA1c khoảng 7–8%, ở người có:

• Tuổi thọ kỳ vọng hạn chế.
• Nguy cơ hạ đường huyết cao hoặc mất nhận biết hạ đường huyết.
• Nhiều bệnh đồng mắc nặng.
• Bệnh thận mạn tiến triển hoặc bệnh tim mạch rõ.
• Thời gian mắc bệnh kéo dài và khó đạt mục tiêu.
• Suy giảm nhận thức hoặc rối loạn tâm lý ảnh hưởng đến điều trị.

Mục tiêu tối ưu không phải là HbA1c thấp nhất, mà là HbA1c thấp nhất có thể đạt được một cách an toàn và bền vững.

6. Không chỉ theo dõi HbA1c

HbA1c vẫn là chỉ số quan trọng nhưng không phản ánh được dao động glucose, hạ đường huyết hoặc tăng glucose sau ăn.

Khi sử dụng hệ thống theo dõi glucose liên tục, AACE đề xuất các mục tiêu tham khảo:

• Thời gian trong khoảng 70–180 mg/dL: trên 70%.
• Thời gian dưới 70 mg/dL: dưới 4%.
• Thời gian dưới 54 mg/dL: dưới 1%.
• Thời gian trên 180 mg/dL: dưới 25%.
• Thời gian trên 250 mg/dL: dưới 5%.

Ở người đang sử dụng insulin, hệ số biến thiên glucose dưới 33% có thể giúp giảm nguy cơ hạ đường huyết.

CGM đặc biệt hữu ích đối với người:

• Tiêm insulin nhiều lần mỗi ngày.
• Sử dụng bơm insulin.
• Đang điều trị insulin nền nhưng chưa đạt mục tiêu.
• Có hạ đường huyết thường xuyên, về đêm hoặc không nhận biết được.

7. Cần tránh trì trệ điều trị

AACE xem trì trệ điều trị là một trở ngại lớn trong kiểm soát đái tháo đường.

Kế hoạch điều trị nên được đánh giá tại mỗi lần tái khám và điều chỉnh trong vòng không quá 3 tháng nếu người bệnh chưa đạt mục tiêu.

Không nên tiếp tục duy trì một phác đồ không hiệu quả trong nhiều tháng chỉ vì người bệnh “chưa quá cao đường huyết”. Kiểm soát glucose sớm có thể tạo ra “hiệu ứng di sản”, giúp giảm biến chứng vi mạch và có lợi lâu dài đối với tim mạch.

8. Khi nào nên bắt đầu điều trị phối hợp?

Ở người mới được chẩn đoán:

• Nếu HbA1c cao hơn mục tiêu trên 1,5%, nên cân nhắc khởi trị từ hai thuốc.
• Nếu HbA1c trên 9%, thường nên bắt đầu phối hợp hai hoặc nhiều liệu pháp để đạt mục tiêu sớm hơn.
• Mỗi thuốc cần được tăng đến liều được dung nạp và có hiệu quả, đồng thời đánh giá sớm nhu cầu bổ sung thuốc.

Việc phối hợp thuốc ngay từ đầu có thể giúp:

• Kiểm soát glucose nhanh hơn.
• Giảm trì trệ điều trị.
• Tác động lên nhiều cơ chế bệnh sinh.
• Hạn chế phải tăng liều quá cao của một thuốc duy nhất.

9. Khi nào cần khởi trị insulin?

Nên cân nhắc insulin sớm khi người bệnh có:

• Triệu chứng tăng đường huyết rõ như tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân.
• HbA1c trên 10%.
• Glucose máu trên 300 mg/dL, tương đương khoảng 16,7 mmol/L.
• Biểu hiện dị hóa hoặc nghi ngờ thiếu insulin rõ.
• Không đạt mục tiêu dù đã tối ưu thuốc không phải insulin.

Insulin nền thường là bước khởi đầu. Một số trường hợp tăng đường huyết rất nặng có thể cần insulin nhanh cùng bữa ăn ngay từ đầu.

Có thể phối hợp insulin nền với thuốc đồng vận GLP-1 hoặc đồng vận kép GIP/GLP-1 nhằm tăng hiệu quả hạ glucose, hạn chế tăng cân và giảm nhu cầu insulin. Sau khi giải quyết độc tính glucose, bác sĩ nên đánh giá lại khả năng giảm cường độ insulin hoặc chuyển sang phác đồ không insulin phù hợp hơn.

10. Ưu tiên hạn chế hạ đường huyết

Hạ đường huyết được định nghĩa khi glucose dưới 70 mg/dL và liên quan đến nhiều kết cục bất lợi, kể cả tử vong.

Khi hiệu quả giảm HbA1c tương đương, nên ưu tiên các nhóm thuốc ít gây hạ đường huyết như:

• Metformin.
• Thuốc ức chế DPP-4.
• Thuốc ức chế SGLT2.
• Thuốc đồng vận GLP-1.
• Thuốc đồng vận kép GIP/GLP-1.
• Thiazolidinedione trong trường hợp phù hợp.

Sulfonylurea và insulin vẫn có vai trò, nhưng cần lựa chọn người bệnh, liều dùng và kế hoạch theo dõi phù hợp hơn do nguy cơ hạ đường huyết.

11. Không phải mọi người trưởng thành đều chẩn đoán đái tháo đường type 2

AACE 2026 bổ sung một thuật toán riêng về phân loại đái tháo đường.

Béo phì không loại trừ đái tháo đường type 1 và thể trạng gầy cũng không loại trừ type 2. Bác sĩ cần xem xét lại chẩn đoán khi người bệnh:

• Có nhiễm toan ceton.
• Sụt cân hoặc thiếu insulin tiến triển nhanh.
• Phải sử dụng insulin sớm trong vài năm đầu.
• Không đáp ứng như dự kiến với thuốc điều trị type 2.
• Có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tự miễn.
• Có tiền sử bệnh tụy, phẫu thuật tụy hoặc viêm tụy.
• Có kiểu di truyền gợi ý đái tháo đường đơn gen.
• Đang dùng glucocorticoid, thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.

Xét nghiệm tự kháng thể và C-peptide cần được chỉ định có chọn lọc để phân biệt type 1, LADA, type 2 và các thể đái tháo đường khác.

12. Quản lý toàn diện nguy cơ tim mạch

Kiểm soát glucose đơn độc là chưa đủ. Mọi người bệnh cần được đánh giá và điều trị đồng thời:

• Huyết áp.
• LDL-C và triglyceride.
• Hút thuốc lá.
• Cân nặng.
• Bệnh thận.
• Albumin niệu.
• Nguy cơ tim mạch.
• Hoạt động thể lực và chế độ ăn.

Statin vẫn là nền tảng điều trị rối loạn lipid máu ở phần lớn người trưởng thành mắc đái tháo đường có nguy cơ tim mạch phù hợp. Điều trị tăng huyết áp cần được cá thể hóa, thường ưu tiên thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin ở người có albumin niệu hoặc bệnh thận.

13. Đánh giá tình trạng tiêm chủng tại mỗi lần khám

AACE 2026 đưa tiêm chủng vào thuật toán quản lý đái tháo đường vì người bệnh có nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng nặng và gặp biến chứng cao hơn.

Bác sĩ nên thực hiện bốn bước:

1. Đánh giá tình trạng tiêm chủng tại mỗi lần khám.
2. Khuyến cáo mạnh mẽ các vaccine còn thiếu.
3. Tiêm vaccine có sẵn hoặc giới thiệu đến cơ sở phù hợp.
4. Ghi nhận đầy đủ vaccine đã tiêm trong hồ sơ bệnh án.

Lịch tiêm cụ thể cần áp dụng theo khuyến cáo tiêm chủng hiện hành tại Việt Nam và theo tuổi, bệnh đồng mắc, nguy cơ nghề nghiệp của từng người bệnh.

Những điểm bác sĩ cần ghi nhớ

AACE 2026 có thể được tóm tắt bằng năm thông điệp:

• Điều trị đái tháo đường type 2 phải bắt đầu từ lối sống và kiểm soát cân nặng.
• Lựa chọn thuốc theo bệnh đồng mắc, không chỉ theo HbA1c.
• Ưu tiên thuốc có lợi ích tim – thận – chuyển hóa đã được chứng minh.
• Đánh giá và điều chỉnh điều trị trong vòng 3 tháng nếu chưa đạt mục tiêu.
• Luôn cá thể hóa mục tiêu và hạn chế tối đa hạ đường huyết.

Kết luận

Thuật toán AACE 2026 đánh dấu sự chuyển dịch rõ ràng từ mô hình “điều trị đường huyết” sang mô hình quản lý toàn diện người bệnh đái tháo đường type 2.

Trong thực hành, câu hỏi không còn đơn thuần là “thuốc nào giảm HbA1c tốt nhất?”, mà cần mở rộng thành:

Người bệnh này đang có nguy cơ gì và thuốc nào vừa kiểm soát glucose, vừa mang lại lợi ích lâu dài cho tim, thận, gan, cân nặng và chất lượng sống?

Tài liệu tham khảo chính:
Samson SL, Vellanki P, Blonde L, et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Algorithm for Management of Adults With Type 2 Diabetes—2026 Update. Endocrine Practice. 2026;32:473–518. doi:10.1016/j.eprac.2026.01.006.