Hạ đường huyết

Định nghĩa hạ đường huyết

Hạ đường huyết là tình trạng mà mức đường glucose trong máu thấp đồng thời có các triệu chứng hạ đường huyết (ví dụ, đói, run tay, đổ mồ hôi) và các triệu chứng sẽ cải thiện sau khi ăn hay uống thực phẩm chứa carbohydrate.

Mức đường glucose máu <70 mg/dl (3.9 mmol/L) là ngưỡng hạ đường huyết dựa trên cơ chế sinh lý điều hòa đường huyết và đáp ứng thần kinh nội tiết ở người bình thường. 

Tam chứng Whipple:

• Có triệu chứng hạ đường huyết,
• Triệu chứng giảm hay mất sau khi ăn hay uống thực phẩm chứa carbohydrate
• Đường glucose trong máu < 70 mg/dl.

Hạ đường huyết có thể không xuất hiện triệu chứng và đường huyết <70 mg/dl được xem như là hạ đường huyết.

Phân độ hạ đường huyết

Ở bệnh nhân đái tháo đường, hạ đường huyết được chia thành 3 mức độ:

• Mức độ 1: Glucose trong máu <70 mg/dl (3.9 mmol/L) nhưng ≥54 mg/dl (3.0 mmol/L), cảnh báo và nên can thiệp.
• Mức độ 2: Glucose trong máu <54 mg/dl (3.0 mmol/L) cần phải can thiệp ngay lập tức, bởi vì các triệu chứng hạ đường huyết sẽ bắt đầu xuất hiện.
• Mức độ 3: là mức độ hạ đường huyết nặng, đặc trưng bởi thay đổi tri giác của bệnh nhân và / hay cần đến sự hỗ trợ của người khác để điều trị.

Ngoài ra các triệu chứng của hạ đường huyết cũng có thể xảy ra trong mức đường huyết bình thường ở những người giảm đường huyết nhanh từ mức  đường huyết rất cao trước đó.

Các triệu chứng hạ đường huyết 

Các triệu chứng hạ đường huyết khởi đầu với các triệu chứng của hệ thần kinh tự chủ, là kết quả đáp ứng của các hormon đối kháng insulin như catecholamine, glucagon, cortisol, hormon tăng trưởng – GH nhằm giúp nâng mức đường huyết lên:

• Đói
• Lo lắng
• Run tay
• Đổ mồ hôi
• Hồi hộp, nhịp tim nhanh

Tuy nhiên, những đáp ứng này có thể rất thay đổi ở bệnh nhân lớn tuổi. Nhiều trường hợp bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết nặng nhưng vẫn không có các triệu chứng trên: Hạ đường huyết không cảnh báo.

Khi đường huyết tiếp tục hạ thấp hơn, bệnh nhân sẽ xuất hiện các triệu chứng liên quan đến hệ thần kinh trung ương:

• Thay đổi hành vi
• Cáu gắt, bực bội
• Rối loạn nhận thức: ngủ gà, lơ mơ, lú lẫn
• Co giật
• Hôn mê
• Tử vong

Nguyên nhân hạ đường huyết

Ở bệnh nhân đái tháo đường, hạ đường huyết do điều trị là hậu quả từ sự mất cân bằng giữa insulin hay các thuốc hạ đường huyết làm tăng tiết insulin ( ví dụ, Sulfonylureas, Glinides) với lượng thức ăn, hoạt động thể lực, chức năng các cơ quan (các cơ quan tạo glucose), hormon đối kháng insulin (glucagon, catecholamine, cortisol…) 

Hạ đường huyết do u tiết insulin không nằm trong phạm vi bài viết này.

Các nguyên nhân hạ đường huyết thường gặp:

• Liều insulin hay thuốc hạ đường huyết quá cao
• Bỏ bữa ăn, ăn uống kém
• Tập thể dục quá nhiều so với chế độ ăn và thuốc
• Uống rượu bia khi đang điều trị đái tháo đường
• Suy thận, xơ gan…

Nguy cơ hạ đường huyết

Nguyên nhân chính gây hạ đường huyết là do điều trị tích cực bằng Sulfonylureas, insulin với mục đích cố gắng đạt mục tiêu điều trị.

Nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng lên ở bệnh nhân lớn tuổi, có thời gian bị đái tháo đường lâu năm, suy giảm chức năng thận hay dự trữ insulin còn ít. 

Sa sút trí tuệ cũng là yếu tố tăng nguy cơ hạ đường huyết. Ngược lại, hạ đường huyết thường xuyên làm gia tăng sa sút trí tuệ ở bệnh nhân.

Đánh giá nguy cơ hạ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường 

Hậu quả của hạ đường huyết

Hạ đường huyết làm gia tăng nguy cơ té ngã, tai nạn khi lái xe và nhiều chấn thương khác.

Ở người lớn tuổi, hạ đường huyết làm gia tăng nguy cơ sa sút trí tuệ như đã đề cập ở trên.

Nhiều nghiên cứu lớn (ADVANCE, ACCORD …) đã cho thấy hạ đường huyết tăng các biến cố tim mạch, tử vong.

Điều trị

Quy tắc 15 – 15:

Nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết, glucose máu đo được < 70mg/dl và vẫn còn khả năng uống được, áp dụng quy tắc 15 để xử trí:

Uống 15 gam dung dịch hay ăn thức ăn chứa 15gr carbohydrate, ưu tiên glucose hấp thụ nhanh  để điều trị hạ đường huyết.

Thức ăn chứa 15gram carbohydrate:

• 1 muỗng cà phê mật ong, mứt hoặc thạch
• 1 muỗng cà phê đường pha trong nước
• 6 hay 7 viên kẹo

Thức uống chứa 15 gram carbohydrate:

• 1/2 ly nước táo
• 1/2 ly nước cam hay bưởi 
• 1/2 ly nước khóm ( dứa)
• 1/2 ly nước ngọt (loại có đường) 
• 1/3 ly nước nho
• 1 ly sữa không béo

Trái cây chứa 15gr carbohydrate:

• 1/2 trái chuối
• 1 trái táo nhỏ
• 1 trái cam nhỏ
• 2 muỗng cà phê nho khô
• 15 trái nho…

Sau 15 phút, đo lại đường huyết để xem mức đường huyết trở về bình thường hay chưa.

Nếu đường huyết vẫn còn thấp, lập lại việc uống dung dịch chứa 15 gram carbohydrate, và đánh giá lại sau 15 phút.

Ở những bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị với thuốc alpha-glucosidase inhibitors, nên sử dụng dung dịch Glucose hay thức ăn chứa lactose để xử trí hạ đường huyết, vì thuốc alpha-glucosidase inhibitors ức chế sự phá vỡ cấu trúc và hấp thu của carbohydrate phức và disaccharides.

Ở bệnh nhân không có khả năng nuốt hay không còn tỉnh táo, tiêm bắp, tiêm dưới da hay bơm vào mũi glucagon để tăng đường glucose trong máu.

Tiêm Glucagon

Liều glucagon dùng cho người lớn là 1mg 

Đối với trẻ em, cân nặng < 20kg liều glucagon là 0.5 mg.

Sau 15 phút tiêm glucagon, nếu bệnh nhân không tỉnh, có thể lập lại liều thứ 2.

Truyền Glucose tĩnh mạch nên được thực hiện bởi nhân viên y tế.

Ngay khi bệnh nhân tỉnh lại và có khả năng nuốt, nên được cho ăn hay uống những thực phẩm chứa đường glucose hấp thu nhanh (vd, viêm đường hay nước trái cây…) sau đó là ăn thức ăn chứa cả protein và carbohydrate (vd, bơ, bánh…).

Hạ đường huyết vẫn là rào cản chính trong việc điều trị đái tháo đường type 1 và type 2, nó cản trở sự tuân thủ điều trị và thực hiện mục tiêu kiểm soát đường huyết.

Phòng ngừa hạ đường huyết

Trên bệnh nhân đái tháo đường type 2, hạ đường huyết thường xảy ra ở bệnh nhân đang điều trị với insulin, nhóm sulfonylureas ( đặc biệt là với glibenclamide, glyburide) và glinides.

Nguy cơ hạ đường huyết tăng thêm nếu phối hợp các thuốc khác với insulin hay nhóm sulfonylureas.

Do vậy, khuyến cáo nên phối hợp các nhóm thuốc ít gây hạ đường huyết với nhau, vd Metformin, ức chế DPP-4, ức chế SGLT-2..

Đối với bệnh nhân:

Theo dõi đường huyết thường xuyên. 

Tùy theo phác đồ bạn đang điều trị mà việc kiểm tra đường huyết có thể vài lần trong tuần hay vài lần trong ngày.

Việc theo dõi đường huyết thường xuyên giúp phát hiện hạ đường huyết đồng thời giúp điều chỉnh thuốc nhằm duy trì đường huyết trong mục tiêu điều trị.

Không nên bỏ bữa ăn

Nếu bạn đang tiêm insulin hay đang uống thuốc hạ đường huyết, việc bỏ bữa ăn sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường huyết.

Tuân thủ điều trị

Tuân thủ theo phác đồ điều trị của Bác sĩ, uống thuốc hay tiêm insulin đúng giờ. Không nên tự thay đổi liều tiêm insulin hay thuốc đang uống mà không tư vấn ý kiến Bác sĩ. 

Điều chỉnh thuốc hay ăn nhẹ thêm trong trường hợp tăng hoạt động thể lực

Việc điều chỉnh tùy thuốc vào kết quả đường huyết trước khi vận động.

Nếu bạn phải uống rượu bia, bạn cần ăn thức ăn

Uống rượu bia khi bụng đói có thể làm tăng khả năng hạ đường huyết. Ghi lại các triệu chứng hạ đường huyết, thời điểm xuất hiện, số lần xuất hiện : Điều này có thể giúp bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị để phòng ngừa hạ đường huyết.

Đối với nhân viên y tế

Để phòng ngừa hạ đường huyết cho bệnh nhân, cần đánh giá nguy cơ hạ đường huyết, nhận diện nguy cơ cao gây hạ đường huyết.

Các Bác sĩ có thể đánh giá nguy cơ hạ đường huyết theo links sau: https://daithaoduong.com/danh-gia-nguy-co-ha-duong-huyet/

Chọn liều insulin, sulfonylureas thận trọng.

Tham khảo:

1- American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm e 2023 Update.