ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 BẰNG INSULIN – Insulin Therapy

Điều trị đái tháo đường type 2 bằng insulin có thể được chỉ định sớm hay phối hợp với thuốc uống, phác đồ premix hay basal – bolus…

Điều trị đái tháo đường type 2 bằng Insulin nền – Basal Insulin

Insulin nền là cách khởi trị insulin thuận tiện nhất và có thể được thêm vào metformin và các thuốc uống khác.

Liều khởi đầu có thể được ước tính dựa trên trọng lượng cơ thể (0,1–0,2 đơn vị/kg/ngày) và mức độ tăng đường huyết, chỉnh liều theo từng trường hợp mỗi vài ngày đến tuần nếu cần.

Tác dụng chính của insulin nền là hạn chế sản xuất glucose ở gan và hạn chế tăng đường huyết qua đêm và giữa các bữa ăn. Kiểm soát đường huyết lúc đói có thể đạt được bằng human insulin NPH hoặc insulin analog tác dụng kéo dài.

Trong các thử nghiệm lâm sàng, các insulin analog nền có tác dụng kéo dài (U-100 glargine hoặc detemir) đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ hạ đường huyết có triệu chứng và hạ đường huyết về đêm so với insulin NPH, mặc dù những ưu điểm này ít và có thể không kéo dài. Các insulin analog nền có tác dụng dài hơn (U-300 glargine hoặc degludec) có thể giúp giảm nguy cơ hạ đường huyết so với U-100 glargine khi được sử dụng kết hợp với thuốc uống.

Các bác sĩ lâm sàng nên để ý đến khả năng quá liều insulin nền khi điều trị.

Các dấu hiệu lâm sàng có thể giúp đánh giá nhanh tình trạng quá liều insulin nền bao gồm:

• Liều insulin nền lớn hơn ~0,5 đơn vị/kg,
• Chênh lệch đường huyết giữa các thời điểm trước khi đi ngủ / đường huyết đói hoặc đường huyết sau ăn / đường trước khi ăn (ví dụ: chênh lệch đường huyết trước khi đi ngủ – buổi sáng > 50 mg/dL), hạ đường huyết (nhận biết hoặc không biết), và độ biến thiên đường huyết cao.
• Qúa liều insulin nền cần được tái đ

Điều trị đái tháo đường type 2 bằng insulin trước ăn – Prandial Insulin

Nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 2 cần những liều insulin trước các bữa ăn, thêm vào insulin nền, để đạt được mục tiêu đường huyết.

Liều ước tính khoảng 4 đơn vị hoặc 10% tổng liều insulin nền cho bữa ăn lớn nhất hoặc bữa ăn có mức biến thiên đường huyết sau ăn cao nhất là an toàn để bắt đầu điều trị.

Sau đó, chế độ insulin trước mỗi bữa ăn có thể được tăng cường dựa trên nhu cầu của từng cá nhân (xem Hình 9.4).

Bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường có đề kháng insulin nhiều hơn so với bệnh nhân đái tháo đường type 1, đòi hỏi liều insulin cao hơn (> 1 đơn vị/kg) và có tỷ lệ hạ đường huyết thấp hơn.

Chỉnh liều insulin có thể dựa vào việc theo dõi glucose tại nhà hoặc HbA1C. Quan trọng là khi thêm insulin trước bữa ăn, đặc biệt là trước bữa ăn tối, nên cân nhắc giảm liều insulin nền.

Phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh giữa Insulin analog tác dụng nhanh với hunman regular insulin trong bệnh đái tháo đường type 2 đã không cho thấy sự khác biệt quan trọng về A1C hoặc hạ đường huyết.

Điều trị đái tháo đường type 2 bằng Insulin đậm đặc – Concentrated Insulins

Một số chế phẩm insulin đậm đặc hiện đã có trên thị trường.

Theo định nghĩa, regular insulin U-500 đậm đặc hơn regular insulin U-100 gấp 5 lần.

Regular insulin U-500 có dược động học riêng biệt với thời gian khởi phát chậm và thời gian tác dụng dài hơn, có các đặc điểm giống insulin trung gian (NPH) hơn, và có thể tiêm hai hoặc ba lần mỗi ngày.

U-300 glargine và U-200 degludec cô đặc gấp ba và hai lần so với công thức U-100 của chúng, và cho phép sử dụng liều lượng insulin nền cao hơn trên mỗi thể tích sử dụng.

FDA cũng đã phê duyệt một công thức đậm đặc của insulin lispro tác dụng nhanh, U-200 (200 đơn vị/mL) và insulin lispro-aabc (U-200). Những chế phẩm đậm đặc này giúp người bệnh thuận tiện và thoải mái hơn khi tiêm và có thể cải thiện khả năng tuân thủ ở những người bị kháng insulin, cần liều lượng lớn insulin.

Insulin dạng hít – Inhaled Insulin

Insulin dạng hít có sẵn là insulin tác dụng nhanh.

Nghiên cứu so sánh với insulin tác dụng nhanh dạng tiêm, thêm liều insulin dạng hít dựa trên mức đường huyết sau ăn có thể cải thiện đường huyết mà không gây hạ đường huyết và tăng cân.

Việc sử dụng insulin hít có thể gây suy giảm chức năng phổi.

Insulin hít bị chống chỉ định trên bệnh nhân có bệnh phổi mạn như hen và bệnh phổi tác nghẽn mạn tính, và không khuyến cáo cho người hút thuốc lá hay mới ngưng thuốc lá.

Tất cả bệnh nhân đều cần đánh giá chức năng phổi trước và sau khi điều rị với insulin hít.

Phối hợp các thuốc tiêm – Combination Injectable Therapy

Nếu insulin nền đã kiểm soát được đường huyết đói (hay liều insulin nền >0.5 UI/kg/ngày và cần thêm thuốc khác ) nhứng HbA1c vẫn còn cao, cần phối hợp với thuốc tiêm khác.

Thuốc GLP-1 RA có thể được phối hợp với insulin nền. Phối hợp GLP-1 RA với insulin nền có tác dụng hạ đường huyết mạnh hơn nhưng ít gây tăng cần cũng như hạ đường huyết hơn khi so với điều trị insulin tích cực.

2 sản phẩm chứa insulin nền và GLP-1 RA: insulin glargine với lixisenatide (iGlarLixi) và insulin degludec với liraglutide (IDegLira).

Điều trị với phác đồ insulin tích cực bằng cách thêm các mũi insulin tác dụng nhanh vào trước mỗi bữa ăn.

Bắt đầu thêm vào bữa ăn nhiều nhất, sau đó thêm vào các bữa ăn khác.

Trên bệnh nhân đã tiêm insulin nền và thêm các mũi insulin trước bữa ăn có đường huyết được kiểm soát, có thể chuyển đổi sang phác đồ điều trị với insulin trộn sẵn.

Mỗi phác đổ có thuận lợi và bất lợi riêng, ví dụ: phác đồ insulin nền ( basal) phối hợp các mũi insulin trước bữa ăn uyển chuyển hơn cho những người có chế độ ăn không điều độ. Trong khi phác đồ với các mũi tiêm insulin trộn sẵn đơn giảm hơn.

Khi bắt đầu khởi trị với phác đồ insulin phối hợp, metformin có thể vẫn được tiếp tục. Sulfonyureas và ức chế DPP-4 nên giảm và ngưng.

Trên những bệnh nhân đường huyết chưa được tối ưu hóa, đặc biệt trên những bệnh nhân đang tiêm insulin với liều cao, thêm thiazolidinedione hay SGLT2 inhibitor có thể giúp kiểm soát đường huyết và giảm liều insulin.

Khi khởi trị với phác đồ insulin basal / bolus, chỉnh liều insulin là rất quan trọng, dựa vào cả đường huyết đói và cả đường huyết sau ăn.

Trên những bệnh nhân lớn tuổi, cần đơn giản hóa phác đồ điều trị.