Phòng ngừa các biến chứng mạn tính do đái tháo đường

Biến chứng đái tháo đường do đường huyết tăng cao gây ra, đa số là các biến chứng mạn tính: từ hệ thần kinh, tim mạch, tiêu hóa, thận đến loét chân…

Để phòng ngừa các biến chứng do đái tháo đường, người bệnh cần kiểm soát tôt đường huyết. Bên cạnh đó, cần phát hiện sớm các biến chứng nhằm điều trị sớm ngay từ đầu

HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG TIỂU ĐƯỜNG

1. Tăng huyết áp

a) Theo dõi huyết áp:

Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám. Nếu huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào ngày khác.

Chẩn đoán tăng huyết áp khi kiểm tra lại có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.

b) Mục tiêu điều trị về huyết áp:

Mục tiêu: đưa huyết áp tâm thu <140 mmHg và  huyết áp tâm trương < 90 mmHg là phù hợp cho đa số bệnh nhân đái tháo đường.

Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị.

Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được. Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg.

 c) Điều trị:

Bệnh nhân có huyết áp tâm thu từ 130–139 mmHg và/hoặc tâm trương 80–89 mmHg cần điều trị bằng cách thay đổi lối sống trong thời gian tối đa là 3 tháng. Sau đó nếu vẫn chưa đạt được mục tiêu huyết áp, cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp.

Bệnh nhân có tăng huyết áp nặng hơn, như HA tâm thu ≥140 và/hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg vào thời điểm chẩn đoán hay khi theo dõi cần điều trị bằng với thuốc hạ huyết áp kết hợp với thay đổi lối sống.

Điều trị tăng huyết áp bằng cách thay đổi lối sống bao gồm giảm cân nếu có thừa cân. Dùng chế độ ăn dành cho người tăng huyết áp, bao gồm giảm muối và tăng lượng kali ăn vào; hạn chế uống rượu và tăng hoạt động thể lực.

Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải có nhóm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể. Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế.

Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể. Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có thai.

Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp.

Phối hợp thường được khuyến cáo là ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (thí dụ amlodipin).

Nếu phối hợp 3 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu.

Nếu đang dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hay lợi tiểu, cần phải theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu.

Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có tăng huyết áp, với tần suất vào khoảng 50-70%, thay đổi tùy thuộc loại đái tháo đường, tuổi, béo phì …

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành, đột quị và biến chứng mạch máu nhỏ.

Ở bệnh nhân bị đái tháo đường típ 1 tăng huyết áp là hậu quả của biến chứng thận, ngược lại ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tăng huyết áp thường có sẵn cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa khác.

2. Rối loạn lipid máu: yếu tố góp vào biến chứng đái tháo đường

a) Đo chỉ số lipid máu:

Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất một lần hàng năm.

 b) Điều trị rối loạn lipid máu:

 Thay đổi lối sống:

Để điều chỉnh rối loạn lipid máu, thay đổi lối sống tập trung vào giảm mỡ bão hòa, mỡ trans và lượng mỡ ăn vào; tăng acid béo n-3, chất xơ hòa tan và stanols/sterols thực vật; giảm cân; khuyên bệnh nhân tăng hoạt động thể lực để cải thiện lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.

Điều trị bằng thuốc:

Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu):

• Có bệnh tim mạch;
• Không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
• Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L). Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao.

Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL ∼30–40% so với ban đầu.

Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước.

Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn.

Theo nghiên cứu ACCORD lipid, nếu triglycerides ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) ở nam giới có thể phối hợp Statin với Fenofibrat.
Chống chỉ định statin trong thai kỳ.

3. Các biến chứng đái tháo đường trên mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân

3.1. Phát hiện sớm để phòng ngừa biến chứng tiểu đường

a) Bệnh thận do đái tháo đường:

Biến chứng thận là một trong những biến chứng đái tháo đường thường gặp nhất.

Do vậy, Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp.

b) Bệnh võng mạc do đái tháo đường:

c) Bệnh thần kinh : biến chứng đái tháo đường thường gặp

Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường típ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần.

d) Khám bàn chân:

Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi.

Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.

3.2 Điều trị các biến chứng đái tháo đường – tiểu đường:

Có từng bài liên quan đến biến chứng của từng cơ quan

4. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

để phòng ngừa biến chứng tiểu đường trên tim mạch, bệnh nhân nên được chỉ định sử dụng Aspirin hay clopidogrel

Chỉ định Aspirin, clopidogrel cho những trường hợp sau:

a) Phòng ngừa nguyên phát: đái tháo đường có tăng nguy cơ tim mạch.
Nam > 50 tuổi, nữ > 60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:
– Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch
– Tăng huyết áp
– Hút thuốc lá
– Rối loạn chuyển hóa lipid
– Tiểu albumin
b) Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch
c) Thuốc điều trị:
– Dùng Aspirin 81-325-500 mg/ngày
– Trường hợp dị ứng aspirin, không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75 mg/ngày.

5. Tiêm vaccin

Bệnh nhân tiểu đường cần được tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu trùng hàng năm. Ngoài ra cũng nên tiêm vaccin phòng viêm gan siêu vi B.

6. Ngưng thuốc lá